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特种设备作业人员考核申请表 姓 名 性 别 (照片) 通信地址 学 历 邮编 身份证号 电话 申请考核 作业种类 锅炉□；水处理□；气瓶□；压力容器□；压力管道□ 申请考核作业项目 （代号） 是否委托考试机构申请办理领证手续：□是 □否 工作 简历 安全教育 培训和 实习情况 安全教育培训单位： 哈尔滨市国建教育咨询有限公司 申请项目实习单位： 申请人安全教育培训和实习情况： □合格 / □不合格 相关 材料 □ 身份证明(复印件，正反面3份，注：A4纸背面附毕业证复印件) □ 照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片， 4张） □ 学历证明（毕业证复印件，2份） □ 安全教育和培训证明（1份） □ 实习证明（需加盖公章，1份） □ 体检报告（1份） 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人(签字)： 年 月 日 注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。 特种设备作业人员体检表 姓名 性别 身份证号 出生日期 文化程度 联系电话 作业种类 培训项目 本工种工龄 工作单位 邮政编码 以往病史 高血压□ 心脏病□ 癫病□ 贫血□ 脑外伤后遗症□ 精神病□ 严惩神经官能症□ 慢性骨髓炎□ 突发性昏厥□ 传染性疾病及其它□ 近一年内是否患有不合适本工种工作的疾病 □是 □否 以上内容由单位填写，请在以往病史项目后的□划“√” 身高 心律 血压 视力 左眼 裸视 听力 左耳 矫正 右耳 右眼 裸视 色变 单色识别 矫正 彩色图案及编码 内科 家庭病史： 传染病接触史 心： 肺： 肾脏： 肝脏： 脾脏： 其他（神经系统）： 检查结果及意见 医师签字： 体检单位（盖章） 年 月 日 特种设备作业人员 安全教育和培训证明 申请人姓名 性 别 公民身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 从事作业种类 锅炉□；水处理□；气瓶□； 压力容器□；压力管道□ 作业项目（代码） 安全教育 培训时间 自 年 月 日至 年 月 日 总学时(按考试大纲要求) 课时 安全教育和培训内容 授课内容 授课日期（时间） 授课人 基础知识 专业知识 安全知识 法规知识 以上证明属实，本单位愿对安全教育和培训证明的真实性负责。 申请人（签字） 培训机构（盖章） 年 月 日 年 月 日 实 习 证 明 实习项目 自 年 月 日 至 年 月 日 指导老师 以上证明属实，本单位愿对实习证明的真实性负责。 申请人（签字） 实习单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 注：1.安全教育和培训证明由培训机构盖章；2.实习证明由申请人实习的单位盖章。 培 训 申 请 表 学 费：430元 发票号码： 考试费：130元 收据号码： 交费日期： 年 月 日 申请培训 作业种类 锅炉□；水处理□；气瓶□； 压力容器□；压力管道□ 申请培训 作业项目 （代号） 个人基本信息 姓 名 性 别 学 历 移动电话 1、 固定电话 2、 工作简历 从事申请培训作业项目实际工作 年；有 □ / 无 □ 安全事故。 单位名称 单位地址