19第十九章支气管哮喘.ppt

哮喘的分级 哮喘分级用药建议 【不良反应】 1.心血管副作用：α受体激动,血管收缩;β1受体激动，高血压,心律失常或心肌缺血。目前选择性β2受体激动药仍有一定的β1受体激动作用,伴有心血管疾病的哮喘病人或与氨茶碱合用时容易发生。沙丁胺醇异丙喘宁氯丙那林非诺特罗特布他林。 2.耐受性: 长期规律使用中短效β2-受体激动药治疗慢性哮喘, 疗效下降,支气管对各种刺激反应性增高，发作加重,受体向下调节.一般停药一周后可恢复正常。 3.骨骼肌震颤：骨骼肌上的β2受体激动所致，停药可消失。 4.诱发支气管痉挛：偶见，机理不明。 5.其他：静脉给药可致血糖升高，低血钾;中枢神经兴奋和消化道不良反应。动物实验显示沙丁胺醇有致畸作用。 * * 支气管哮喘的药物治疗 （bronchial asthma） 温州医科大学药理教研室周红宇 WHO,NIH《全球哮喘防治创议》(Global INitiative for Asthma, GINA) 中华医学会《 支气管哮喘防治指南 》 多种细胞和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾病。 气道的炎性细胞:嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞;结构细胞:平滑肌细胞、气道上皮细胞等。 对各种激发因子具有气道高反应性 受刺激后引起气道缩窄，气流受限：接触变应原、刺激物或呼吸道感染。 定义 第一节 概述 急性发作期 反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等。下半夜/凌晨 气流受阻：呼气－哮鸣音；吸气－三凹征 临床缓解期 症状消失，通气功能恢复 小气道功能偏低 气道变态反应性炎症 临床症状 70年代和80年代初－“痉挛学说”： 支气管痉挛；舒张支气管平滑肌（支气管扩张剂） 80年代和90年代初－“炎症学说”： Th2驱动的以嗜酸细胞侵润为主的气道炎症；抗炎（吸入糖皮质激素） 现代观点：变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等多重因素相互作用的结果。 发病机制 1.变态反应：肥大细胞IgE介导I型变态反应； 2.气道慢性炎症：免疫系统辅助性T细胞亚群 Th1和Th2失衡，Th2产生过多的白介素IL3，4，5，9，13以及粒细胞巨噬细胞刺激因子 GM-CSF。刺激炎症细胞（嗜酸性，嗜碱性，肥大细胞）活化，增生，浸润，释放。 3.高反应性：免疫失衡－Th2优势驱动变态反应和炎症反应 ；神经调节失衡－β受体↓迷走↑；慢性炎症造成的黏膜损伤，神经末梢暴露等。 4.气道重建：长期反复发作，黏膜平滑肌腺体增生。 上皮损伤 炎症细胞浸润 血管扩张 黏液腺肥大 水肿 黏液 基膜增厚 NAEP, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991. 气道平滑肌 哮喘时的气道形态学改变 一、β2 受体激动剂 第二节 支气管哮喘治疗的常用药物 1.支气管平滑肌：腺苷酸环化酶激活→cAMP↑→激活钙离子泵→平滑肌舒张 2.肥大细胞：膜稳定→组胺白三烯等释放↓ 3.胆碱能神经突触前膜：Ach释放↓ 机制：激动β2受体 扩张支气管，终止发作,急性发作期首选. 非选择性：麻黄碱、肾上腺素、异丙肾上腺素 选择性β2受体激动药 【不良反应】 1.心血管副作用：沙丁胺醇异丙喘宁氯丙那林非诺特罗特布他林。心血管疾病患者或合用氨茶碱易发生. 2.气道反应性增高:中短效药物长期使用 3.耐受性: 疗效下降,发作加重//受体向下调节.避免盲目加大剂量和长期规律使用。 4.骨骼肌震颤：骨骼肌β2受体激动。 5.其他：静脉给药可致血糖升高，低血钾;中枢兴奋和消化道不良反应；致畸（沙丁胺醇）；偶见诱发支气管痉挛。 按需间歇使用 【常用制剂】短效4-6h ；长效12～24 h ；速效2-15 min ；慢效30 min 。 1.短效速效：沙丁胺醇、克仑特罗和特布他林吸入制剂。 快、强。缓解轻中度急性哮喘首选。 2.短效慢效：沙丁胺醇、特布他林口服制剂，方便，慢，副作用明显。控、缓释剂型维持时间(8～24 h)，适用于夜间哮喘的预防和治疗。 3.长效类：速效-福莫特罗吸入剂,哮喘急性发作；慢效-沙美特罗吸入剂，夜间哮喘和运动诱发哮喘。 具有一定的抗炎作用,与短效类相比,不易引起气道 反应性增高。 不宜长期单独用，与吸入糖皮质激素类药物联合使 用治疗中重度持续哮喘患者的长期治疗。 长期治疗推荐使用长效类药物 二、茶碱类 茶碱片剂外，尚有三类： 茶碱的复盐—氨茶碱、胆茶碱。 茶碱的衍生物—丙羟茶碱、二丙羟茶碱、多索茶碱 。 缓释或控释制剂—葆乐辉、舒弗美、复方长效氨茶碱片。 【机制】 ①抑制磷酸二酯酶（PDE），细胞内cAMP↑,松弛气道平滑肌。 ②阻断腺苷受体，拮