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椎管内注药镇痛法 椎管内注药是非常有效的镇痛方法，它有哪些优缺点？如何给药呢？ 该镇痛法是目前国内外麻醉界公认的镇痛效果最可靠、使用最广泛、最可行的镇痛方法，镇痛有效率达95%以上。 优点：1）镇痛效果好，可做到完全无痛，尤其适合于重度产痛的产妇；2）产妇清醒，可进食进水，可参与产程的全过程；3）无运动阻滞，可下地行走；4）可灵活地满足产钳和剖宫产的麻醉需要，为及早结束产程争取时间；5）随着新的给药方式--- CSEA和PCEA技术的出现及新的药物—罗哌卡因的出现，提高了分娩镇痛效果，对母婴和产程几乎无任何影响。 CSEA和PCEA用药量与硬膜外负荷药量相比仅为1/10-1/5，而安全性高，副作用少（迄今仅1例发生产后轻微头痛）。持续作用时间可达30-50min，通过硬膜外导管接病人自控镇痛泵，产妇可根据宫缩疼痛的程度而自行给药以持续镇痛效果至第一产程末。因不同的产妇在分娩疼痛上具有较大的差异，PCEA更能充分满足每一个产妇的镇痛要求。我院曾采用0.075%布比卡因加2μg/ml芬太尼溶液比较了PCEA与持续硬膜外给药，应用PCEA可减少25%-65%的布比卡因用量。这对减少运动阻滞和胎儿血药浓度十分有利。通过CSEA+PCEA的联合应用，并给予较低浓度和剂量的局麻药物，只阻断疼痛感觉传入，而对运动阻滞无影响或影响很少，可达到真正意义上的“可行走的硬膜外镇痛(Walking Epidural)”。本研究中99.1%的产妇分娩镇痛后可下地行走，可进食进水，产妇能够主动配合分娩，使产妇在不影响正常生理活动的情况下顺利分娩，并且还灵活提供了剖宫产和器械助产的麻醉需要，从而缩短了麻醉时间，有利于母婴抢救。我们对做过此分娩镇痛技术的产妇进行调查，其结果表明产妇对此种镇痛法有较高的满意度。实施分娩镇痛技术的麻醉科医师及助产士也表示此法操作简便易行、管理方便、减轻了医护人员的工作负担。 缺点：1）技术含量高，需要由掌握麻醉专业技能的麻醉科医师来操作，也就是说给药不太简便；2）有技术风险，有3%的镇痛失败率；3）药物剂量和浓度选择不当时，对运动阻滞、产程及母婴产生不良影响。 椎管内注药的分娩镇痛法是有创性的，具有一定的操作和技术风险。据英国1990年调查报告显示：在1970-1984年的15年中与硬膜外麻醉有关造成死亡的500000万产妇中仅有9例（1：555555）；非致命性的病残发生率为1：4500，但未造成一例永久性的伤害。因此降低风险的对策应包括：1）选择分娩镇痛的适应征：无腰麻及硬膜外麻醉的禁忌症；2）完善分娩镇痛医疗服务体系，制定并严格执行操作技术规范和各项规章制度；3）必备的复苏抢救及监护设备；4）从事分娩镇痛工作的麻醉科医师及产科医护人员应具备较高的素质和业务水平。 1、连续硬膜外镇痛—可行走的硬膜外镇痛（Walking epidural） 是运动阻滞最小的硬膜外镇痛，给药方式有：单次间隔给药法；持续输注法（CIEA）；病人自控镇痛法（PCEA）。 推荐药物配方 选择药物原则：以低浓度的、有“感觉-运动阻滞分离”特性明显的局麻药物。首选局麻药物为布比卡因和罗哌卡因。 药液1：0.0625%-0.125%布比卡因+2μg/ml芬太尼 药液2：0.1%-0.2%罗哌卡因+2μg/ml芬太尼 给药方法和药物剂量 （1）活跃期镇痛：宫口开至3cm，可于L2-3 或 L3-4间隙行硬膜外穿刺，硬膜外置管4cm后，先注入1.5%利多卡因3ml的试验量后，给予上述药液10-15ml, 建立镇痛平面。起效时间10-20分钟，持续作用时间60-90分钟。CIEA：8-12ml/h，宫口开全时停泵。 （2）潜伏期镇痛：宫口开1～7cm时：即可行可于L2-3 或 L3-4间隙行硬膜外穿刺，硬膜外置管4cm后， ①首次剂量 0.1％罗哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼混合液10ml，20min后如产妇仍主诉疼痛（VAS5）可追加药液5ml。配方：1％罗哌卡因2ml+舒芬太尼0.2ml+生理盐水18ml=20ml 30分钟后接泵： 1％罗哌卡因8ml + 舒芬太尼40μg/0.8ml + 生理盐水92ml＝100ml PCA设定：单纯PCA模式，PCA6ml, Locktime 15 min, 1h limits 24ml②如果无舒芬太尼，改用芬太尼，需要0.2 mg(2支) 首次剂量：1％罗哌卡因2 ml + 芬太尼0.8ml + 生理盐水 17 ml = 20 ml 配泵：1％罗哌卡因8 ml + 芬太尼0.16mg(3.2ml)+生理盐水89ml=100ml 设定：同上 宫口开全时，嘱咐产妇勿按泵，胎儿娩出后可继续按泵用于会阴伤口侧切的缝合 （3）宫口开7～8cm时：只配首次剂量，不用镇痛泵 首次剂量