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保健食品经营备案申请表保健食品经营备案申请表
保健食品经营备案申请表
申请单位:
申请日期: 年 月 日
填 写 说 明
一、申办单位或申请人填写申请表,报食品药品监督管理部门政务受理窗口。
二、填写时要用碳素笔或者打印,文字要求简练、清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。
三、经济性质有:国有企业,集体企业,股份合作企业,联营企业,有限责任公司,股份有限公司,个人独资企业,合伙企业,个体工商户,其他企业等。
四、本申请表一式两份。
企业名称 隶属单位 经营场所地址 经济性质 仓库地址 经营方式 批发□ 零售□ 法定代表人 学历 专业 技术职称 企业负责人 学历 专业 技术职称 质量管理人员 学历 专业 技术职称 联 系 人 联系电话 邮政编码 企业人员总数 应体检人数 申请保健食品经营企业需提交以下资料:
1、企业名称预先核准证明(已从事其他经营的可提供营业执照复印件);
2、法定代表人(负责人)的身份证明(复印件);
3、企业营业场所方位图(须标明详细地址方位);
4、营业场所、仓库内部平面布置图;
5、企业经营设施、设备情况(填写到申请表上);
6、企业经营场所的房屋产权或使用(租赁)证明文件;
7、企业相关人员健康证明(复印件);
8、经营保健食品品种信息(填写到申请表上);
9、经营保健食品的批准证书(复印件,需加盖印章);
10、申请人对所提供材料真实性的声明(签字,盖章);
11、企业质量管理制度文件目录(现场检查相关制度详细内容);
12、索证索票资料(现场检查经营品种的供货方资质、票据,需加盖印章)。 经营设施、设备情况 营业场所及辅助办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 保健食品仓储面积 仓库总面积 阴凉库 常温库 冷藏库(柜) 保健食品经营设施、设备 设施名称 数量 位置 备注
说明1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目,应注明“无此项”。
2、表中所有面积均为建筑面积,单位为平方米。
经营保健食品品种信息登记表
序号 品名 批准文号 保健功能 生产厂家
现场核查情况
组长(签名):
年 月 日 组员(签名):
年 月 日 被检查企业意见 企业负责人(签名): 年 月 日 备案审批意见 审核意见 市(县)科室负责人(签名): 年 月 日 审批意见 局 领 导: 年 月 日
备案证编号 有效期 自: 年 月 日 至 年 月 日
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