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编号 评审内容 检查要点 检查方法 173 血透室建设符合规定，执行血液透析质量管理的相关制度 (1) 血透室必须经卫生行政部门批准，并符合卫生部血透室设置标准 查文件、设施、布局 要点：查医院是否已通过卫生厅血液医疗技术审核。评分标准：0分：未通过审核；1分：已审核，但需复审的；2分：已审核，但需改进的；3分：审核合格。现场查看设施、布局，已根据审核要求做相应整改的，可酌情给分。 *(2) 建立血液透析质量管理的相关制度、相关技术规范和操作规程 查制度及改进措施，现场查看操作规范性 要点：查医院血液透析质量管理的相关制度、相关技术规范和操作规程，询问医护人员对相关制度的知晓度。评分标准：0分：无资料；1分：有资料，无追踪管理；2分：有资料，有追踪管理，医护人员不知晓；3分：全部达到标准 (3) 每名护士每班负责治疗的患者数量不超过5名透析患者 抽查护士排班和透析记录单 评分标准0分：无护士排班和透析记录单护士签名；1分：有护士排班和透析记录单护士签名，但经常有一名护士每班负责治疗超过5名患者：；2分：有护士排班和透析记录单护士签名，偶尔有一名护士每班负责治疗超过5名患者：3分：达到标准。 *(4) 实行患者实名制管理，建立血液透析患者登记及病历管理制度 查管理制度、登记资料，抽查病历 要点：查医院血液透析患者登记及病历管理制度，抽查3份病历，询问医护人员对相关制度的知晓度。评分标准：0分：无资料；1分：有资料，无追踪管理或病历记录不规范；2分：有资料，有追踪管理，病历记录规范，医护人员不知晓；3分：全部达到标准 （二十三）血液透析管理和持续改进 编号 评审内容 检查要点 检查方法 174 执行医院感染管理制度与流程，有完整的监测记录 (1) 执行医院感染管理的相关制度与流程 查制度与流程，现场查看落实情况 要点：查医院感染管理的相关制度与流程，现场查看操作规范性 评分标准：0分：无资料；1分：有资料，医护人员操作有明显不规范；2分：有资料，医护人员操作基本规范；3分：全部达到标准（抽查3人，2人以上规范） (2) 乙肝、丙肝、HIV、梅毒标志物阳性患者必须分区、分机透析 现场查看 要点：查医院透析室分区、分机情况 评分标准：0分：无分区、分机；1分：有分区或分机，操作车未分开；2分：有分区或分机，有独立操作车，但无单独护士管理；3分：全部达到标准 (3) 患者进入血液透析室前进行乙肝、丙肝、HIV、梅毒感染相关的检查，并定期复查 查登记资料 要点：抽查3个新病人和3个长期透析病人（半年一次） 评分标准：0分：无资料；1分：有资料，但有新病人未检查；2分：有资料，新病人均检查，但长期透析病人检查不规范；3分：全部达到标准 (4) 每次透析结束应对透析单元进行相关消毒 查消毒记录并现场考核 要点：查血透室血透机、床单位等消毒记录，现场询问两名医护人员对消毒方法的知晓度。 评分标准：0分：无资料；1分：有资料，但记录不全或医护人员不知晓；2分：有资料，记录完整，医护人员现场考核基本正确；3分：全部达到标准 (5) 有完整的监测记录 查记录 要点：查血透室医护人员手培养、空气培养、消毒剂使用等监测记录。评分标准：0分：无资料；1分：有资料，但记录不全；2分：有资料，记录完整，但有不合格；3分：全部达到标准  编号 评审内容 检查要点 检查方法 175 血液透析机与水处理设备符合要求 (1) 三级医院至少配备10台血液透析机，其他医疗机构至少配备5台血透机 现场查看，设备完好 评分标准：0分：未达到标准；3分：达到标准 (2) 每台透析机都应建立工作档案 现场查看相关记录 要点：查看每台透析机的工作档案 评分标准：0分：无资料；1分：有资料，但记录不全较多；2分：有资料，记录相对完整，；3分：全部达到标准 (3) 水处理设备应建立工作档案 现场查看相关记录 要点：查看每台水处理设备的工作档案 评分标准：0分：无资料；1分：有资料，但记录不全较多；2分：有资料，记录相对完整，；3分：全部达到标准  编号 评审内容 检查要点 检查方法 176 透析液的配制、透析用水、透析液符合要求 (1) 应建立透析液和透析用水质量监测制度 查看相关制度 要点：：查医院透析液和透析用水质量监测制度，询问医护人员对相关制度的知晓度。 评分标准：评分标准：0分：无资料； 3分：有资料 (2) 反渗水细菌培养每月1次，要求细菌数200cfu/ml 查看相关记录 要点：查看每月1次反渗水细菌培养记录 评分标准：0分：无资料；1分：有资料，但记录不全较多或不达标次数较多；2分：有资料，记录完整，基本达标；3分：全部达到标准 (3) 内毒素检测每3个月1次