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医保/商业保险/新农合患者应用自费项目知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 科室：神经血管病外科 床位号： 临床诊断： 医保编号： 该患者系参加医疗保险/商业保险/新农合人员，由于病情需要，在治疗过程中可能需要应用以下药物或诊疗项目： 1、丙帕他莫 2、精氨酸阿司匹林 3、尼卡地平注射液 4、欧乃派克 5、谷红注射液 6、三磷酸腺苷二钠注射液 7、 以上诊疗项目系医疗保险/商业保险/新农合不予支付的项目，需要患者个人以现金支付， 医师已向患者本人或家属交代，患者方面同意应用上述药品（诊疗项目）并由个人承担相应费用。 患者本人（或代理人）签字： 医生签字： 日期： 2013年 月 日 廉洁行医《医患协议书》 为进一步落实医院廉洁行医的相关规定，加强行业作风建设，现双方签订《医患协议书》。 医务人员严格规范医疗服务行为，贯彻“以病人为中心”的原则，拒绝 “冷、硬、顶、推、拖”等一切不良服务现象。 医务人员对患者必须做到因病施治、合理检查、合理用药。 医务人员不允许收受“红包”和患者的物品，不准私收费、乱收费、坐 车开药。 患者不许向医务人员送“红包”、物品、请吃。 患者应遵守医院的各种诊疗规章制度。 欢迎广大患者对医疗服务中的不满意行为给予举报。 举报电话85612685 医生签字： 患者家属签字： 患者知情同意权授权委托书 患者姓名： 身份证号码： 地址： 住院号： 入院诊断： 入院时间： 科室：神经血管病外科 病房： 床号： 鉴于治疗及患者保护原因，现委托_________身份证号： 未带 ，（与患者的关系：（ ）为代理人，在接受诊疗服务中，就如下范围 1、2、3、4、5 中所涉及的问题，代行患者本人的知情同意权，其所签署的文书及所做决定，医院方面应视为患者本人同意，由此产生的一切后果均由患者本人承担责任。 授权范围： 特殊诊断范围； 特殊治疗项目； 非医疗保险诊疗及药品目录的项目； 全部诊疗过程； 其他： 授权人（签字或画押）： 2013年 月 日 被授权人（签字或画押）： 经治医师（签字盖章）： 患者入院时 医患沟通记录单 科室 神经血管病外科 患者姓名 病床号 住院号 1、负责患者的经治医师、主治医师、带组教授及科主任名单。 科主任：许侃 教 授：许侃 主治医师：于金录、郭云宝 2、病情状况。 神情语明（ ） 神智清楚，言语不清 ( ) 嗜睡状态（ ） 朦胧状态 ( ) 昏迷状态（ ） 3、初步诊断。 自发性蛛网膜下腔出血 （ ） 动脉狭窄（ ） 脑梗塞 ( ) 大脑动脉瘤 （ ） 海绵状血管瘤 ( ) 脑血管畸形（如烟雾病) ( ) 其他 （ ） 4、拟行治疗方案。 开颅手术 （ ） 介入治疗 （ ） 保守治疗 （ ） 待 定 （ ） 5、拟诊疗费用。（因病情发展变化不同，仅供参考） 开颅手术费用约6万~~~7万 介入治疗费用约10万~~12万 6、需要进一步提检的主要内容。 血、尿常规，肝功能、血生化、凝血常规、外科综合、血型、心电图等 7、患者或家属意见。 8、患者姓名及病史是否属实。 患者或患者家属签字： 沟通医师签字： 日期2013年 月 日 神经外科 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 地址 联系方式： 医保类别 病 史 主 诉: 现病史: 既往史：高血压 糖尿病 肾病