AMI早期再灌注治疗例析.ppt

* 冠脉缺血的动物实验证实，如能在冠状动脉闭塞后的 15 分钟内开通血管，可以完全不发生心肌坏死； 40 分钟内开通血管，仅有少部分心肌发生坏死。 * 一项纳入22项研究，包括50246例患者的meta分析表明：再灌注治疗的时间越早，对患者35天死亡率的降低越是有利。 * 心肌梗死后 2 小时尤其是 1 小时以内是再灌注的“黄金时间”，如果能在这段时间内实现心肌水平的再灌注，挽救的心肌数量和生命数量是最多的，2 小时内再灌注是 ST 段抬高心肌梗死治疗追求的理想目标。“黄金时间”溶栓每治疗 1000 例患者挽救 65 个生命，而随着时间的延误，可以挽救的患者生命将越来越少 * * ASSENT-4研究结果表明,ST段抬高AMI患者在接受全量替奈普酶(TNK)溶栓和普通肝素后1~3小时内行PCI者,其30天死亡率(6%)显著高于仅接受普通肝素行PCI的患者(3.8%,P=0.04) * 126例STEMI患者行PCI术后，心肌声学造影提示有的47例患者出现无复流现象，占37% * 无复流组患者心包积液、早期充血性心力衰竭、再灌注心律失常的发生率均显著高于复流组。 * 此柱状图显示了从早期到后期阶段，复流组患者与无复流组患者的左心室射血分数（左：LVEF[％]）和舒张末期容积（右：LVEDV [ml]）差异。表明无复流现象显著影响LVEF改善，并增加后期LVEDV。 * 一项2507例患者的研究表明： PCI术前冠脉血流TIMI分级影响术后冠脉血流TIMI分级，术前冠脉血流TIMI3级的患者在术后达TIMI3级的比例为98.1%，显著高于术前冠脉血流TIMI0-2级的患者。 * 该研究亦表明：6个月的累计生存率与死亡率与PCI术前冠脉TIMI血流分级明显相关。PCI术前冠脉血流达到TIMI 3级是影响STEMI患者生存的独立因素。 * 美国ACC／AHA指南推荐：入院-球囊扩张时间≤90 min。 欧洲心脏学会（ESC）指南推荐：STEMI患者应在首次就诊后2小时内行PCI。 中华医学会心血管病学分会指南推荐：如果诊断为STEMI，要求在10min内完成首份心电图，30 min内开始溶栓治疗，90min内完成球囊扩张(即从入院至球囊扩张时间90 min)。 * 然而目前的现状是：仅有少部分STEMI患者能在指南推荐的时间内得到PCI治疗。美国NRMI一项回顾性研究纳入了1999-2002年接受PCI治疗的33647例急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，结果表明仅有35％的STEMI患者入院-球囊扩张时间能够达到指南要求 * 我国北京市一项调查研究包括了506例接受PCI治疗的STEMI患者，结果表明患者的入院-球囊扩张时间的中位数为135 min，达到指南要求的仅为19% * 既然如此,怎样才能实现优化的早期再灌注? 再灌注的获益程度取决于时间，无论采取的方式是PCI或者溶栓.快速、持续、尽早地恢复梗死区域的动脉血供对于减少心肌损伤、改善临床预后是非常必要的，溶栓可以补偿PCI相关的时间延误,为患者赢得持续再灌注的时间,因此溶栓+早期PCI即可以达到优化的早期再灌注. * 一项综合了7项临床研究，纳入2961例STEMI患者的meta分析比较了溶栓+早期PCI 和溶栓后常规处理的各项研究终点，这是各研究从出现症状到接受治疗的时间。 * 结果证实，溶栓后早期行PCI治疗与溶栓后常规处理相比较，可以显著减少再梗死及复发性缺血，改善死亡-再梗死复合终点，而不增加严重出血及卒中 * CAPTIM试验是唯一一项比较院前溶栓和直接 PCI的临床研究。这一研究凸显了溶栓联合早期PCI的两大优势——提早再灌注时间，改善远期预后。 研究将STEMI患者随机分为院前溶栓联合早期PCI及直接PCI两组。评价了治疗后30天的死亡-再梗死-休克复合终点 ，并进行了5年的随访，以评价远期死亡率。 * 结果表明，院前溶栓组从出现症状到治疗开始的时间为 130 分钟，比直接 PCI提前了 1 个小时，显著缩短发病至接受治疗的时间（P0.001） * ESC, 2002 转院PCI的30日死亡率低于就地溶栓 ，发病3～12小时开始治疗的患者转院PCI能明显降低30日死亡率 PRAGUE-2研究: 开始治疗时间与30d死亡率 STEMI: 直接PCI与溶栓治疗 STEMI 处理流程 2010年欧洲血运重建指南 溶栓 立即 PCI 延迟 PCI 血管开通 血管未开通 挽救性PCI 辅助性PCI 易化PCI 溶栓后PCI的类型 溶栓成功患者血运重建时机——早期PCI？ 指证 初次医学接触FMC后的时间 class level 直接PCI 胸痛/不适＜12h+持续ST段抬高或新出现的LBBB 尽快，＜FM