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冠心病诊断治疗常见误区 蔡天文 冠心病是人类死亡的主因之一，约2/3病人死于院外。因此对冠心病应尽早作出正确诊断，减少误诊、漏诊，使患者及早得到积极有效的规范化治疗。 ??? 冠心病的诊断早期主要根据典型的临床表现（包括病史、体征、心电图及心肌酶学检测）。近年来，随着科学技术的发展，冠心病的诊断方法日臻完善，如冠状动脉造影（CAG）血管内超声(IVUS)、多层螺旋CT (MSCT)、ECT等的应用为冠心病（CAD）诊断提供有利的依据。但为了减少误诊漏诊，如何正确使用及评价这些新技术，掌握适应症就显得更为重要。冠心病的诊断仍应重在临床资料的收集与全面的综合分析，力求诊断正确，治疗规范化。 ?一、导致冠心病诊断误区的原因 （一）与病史有关的原因 1.1 心绞痛诊断重中之重，首要是仔细正确的病史采集 ??? 一般症状典型伴或不伴缺血症状的心电图或和心电图动态改变，诊断基本成立。因为即使典型心绞痛的病人，静息心电图正常者占50％－83％或单支冠脉狭窄达50％－70％的患者，经一定量运动时多会出现心肌缺血的心电图改变；少数心绞痛发作时，可无异常心电图，对这些病人应作进一步的相应检查，应及时给予规范化治疗。 1.2 女性胸痛与冠心病，主要是更年期或绝经期病人又无危险因素，症状不像心绞痛伴或不伴有类似心肌缺血的心电图改变，诊断冠心病应慎重，应结合临床全面分析，紧密观察后再下结论。一般平板运动试验假阳性率高达40％，据报道CAG阳性率低（约5％－8.3％）。65岁以上女性病人患冠心病的机会与男性相同，不能忽视。 1.3 成年男性胸痛病人心绞痛病史较典型，除大量吸烟外无其他重要危险因素者，心电图大致正常，亦应高度重视，及时作进一步相关检查及治疗。 1.4 无症状心肌缺血（SMI）易漏诊 ????Johns Hapkins医学中心报道，有70％－80％的心绞痛患者存在SMI。但几种负荷试验对SMI的验出率分别是：心电图运动试验52.9％，运动201铊心肌显像75.3％，动态心电图58.4％。SMI有块射频依赖性占80％，即适当运动增加心率可提高检出率。因有症状的缺血发作仅占总的缺血发作的1/4，3/4为无痛性。糖尿病患者易发生SMI。 1.5 全身多发动脉硬化，尤其是多发外周动脉粥样硬化的患者86％可无症状，其中高达95％可与冠心病共患，约有89％的患者可能是三支或左主干病变。 1.6 采集病史注意与主要的非冠心病胸痛鉴别 ??1.6.1主动脉夹层：多是突发撕裂样胸痛，疼痛部位随着夹层发生位置而异，放射样且广泛，常有长期高血压史，随夹层损及或受压脏器可有双上肢血压值不一致及相应器官缺血或受损症状。首先心脏超声可助诊断，主动脉螺旋CT尤以MRI 更有助于明显诊断。由于主动脉夹层可并发AMI，更应注意鉴别。 ???1.6.2 肺栓塞：突发胸痛，前胸憋闷，尤其大块肺栓塞引起肺动脉高压和低心排，易与AMI相混淆。病史中应该注意有无致栓的危险因素（术后、产后、长途旅行、深静脉血栓/静脉炎、慢性心衰及长期卧床等）结合D-二聚体、心电图心脏彩超及心肌酶学加以区别，肺动脉造影可确诊。 ????1.6.3 返流性食道炎（GERD）：疼痛常在上腹部或胸骨后，烧灼感、多在进食后，卧位或前倾而发作，可伴慢性咳嗽，声音嘶哑，喉炎及哮喘，最简捷方法可作质子泵抑制剂试验（PPI）。用奥美拉唑20㎎口服，日二次，治疗7天，如症状消失或显著好转，提示胸痛是明显与酸相关的疾病（胃消化性溃疡或GERD）。 ????此外应与引起胸痛的其他疾患相鉴别。 （二）未仔细分析及评估发病时的心电图改变 2.1 不能仅凭一帧或一次心电图结果下“心肌缺血”诊断，同时也要观察有无动态改变及寻找和对比以往心电图。冠状动脉器质性或功能性狭窄引起的各种心电图改变，并非心肌缺血、损伤或坏死所特有。如T波倒置可见于各种心肌病，特别是肥厚型心肌病，β受体功能亢进或心脏外原因；ST段下降常见于多种心脏病，如高血压、左室肥厚及左室复极异常；ST段抬高亦可见于变异性心绞痛室壁瘤、心包炎及早期复极综合征等。 ??? 缺血性ST-T改变和心肌病ST-T改变的不同是：前者持续时间短，一般为几分钟、几小时、长者几天；而后者常固定不变，严重心肌缺血常表现为ST段水平压低伴T波倒置，超过12小时未恢复的心肌缺血应注意有非Q波心肌梗死的可能。 2.2 冠心病患者尤其是急性冠脉综合征（ACS）时检查18导联心电图，对可疑正后壁或右室AMI患者如加查右胸（V3R-V5R）和正后壁（V7-9）导联可增加12％的检出率。 ?? ?当AMI急性发作时，如前胸导联V1-3(4)出现明显ST段压低伴或不伴V1－2导联R波振幅增高或/和V1－3导T波高振幅是高度提示正后壁缺血损伤或梗死；如急性下壁心梗时，V1导ST段抬高，而V2－3导ST段正常或压