参保人员报须知01.13.pptxVIP

基本医疗保险报销须知综合业务受理和手工报销科2015年1月13日目 的 在于有效地交流与沟通，从而达到掌握办理流程，降低办事成本，减少一些不必要的矛盾，提高服务水平。类 别门诊保障待遇住院保障待遇起付标准医院社区最高限额起付标准（元）医院级别支付比例%（退休人员含统一补充保险）年度累计支付上限（不含退休人员补充保险）1300-3万3万-4万4万-10万大于10万基本医疗在职1800元70%90%2万第一次1300元第二次及以后650元一级90%95%97%85%30万二级87%92%97%85%三级85%90%95%85%基本退休70以下1300元85%90%2万第一次1300元第二次及以后650元一级94%97%98.20%90%30万二级92.20%95.20%98.20%90%基本退休70以上1300元90%90%2万三级91%94%97%90%类 别门诊保障待遇住院保障待遇起付标准报销比例最高限额（元）起付标准报销比例最高限额（元）一老650元5070%17万一小650元50%2000650元70%17万无业650元5070%17万需要了解的几个名词一、住院起付线二、住院结算期住院起付线 参保人员一个自然年度内第一次住院的起付标准为1300元，第二次及之后再次住院的起付标准均为650元。 半个起付线：本年度第二次住院、精神病住院、低保、中医医院针灸科住院、家庭病床。 1、参保人员在定点中医医院针灸科住院，以中医针灸治疗为主的，其住院医疗费用基本医疗保险统筹基金支付的起付标准降低50%” 关于参加基本医疗保险人员在定点中医医院就医有关问题的通知》（京劳社医发[2001]126号）住院起付线 2、城市低保对象凭《北京市城市居民最低生活保障金领取证》住院就诊，其住院医疗费用基本医疗保险统筹基金支付的起付标准降低50%。 （《低保证》原件和复印件，医疗机构核对无误后，将原件退给参保人员，复印件留存在定点医疗机构，做为向区、县医疗保险经办机构申报费用的附件）住院结算期1、参保人员住院治疗不超过90天的，每次住院为一个结算期；2、超过90天，发生的医疗费用每90天为一个结算期，结算后视为第二次住院；3、超过180天的视为第三次住院；4、超过270天的视为第四次住院。 申报注意事项申报时间 申报类型及所需材料申报注意事项申报时间 1、每月1-20日受理单据；办理时限：15个工作日，需进一步核查的可延长30个工作日。当年费用自3月开始受理。 2、在职人员当月发生的费用须在次月申报，否则系统会提示“欠费”； 3、截止日期：当年费用，须在次年1月20日之前报送，过期不再受理。申报时间4、特殊情况。如： （1）跨年度住院、急诊留观的费用，次年3月开始申报受理。 （2）票据丢失，次年的4月1-30日方可申报，其他时间不再受理。 （3）其它特殊情况。 门（急）诊费用申报依据政策办理条件所需材料依据的政策、法规1.《北京市人民政府关于修改北京市基本医疗保险规定的决定》（北京市人民政府第158号令）；2.关于贯彻实施《北京市基本医疗保险规定》有关问题的处理办法（京劳社医发[2001]19号）；3.关于印发《北京市基本医疗保险参保人员就医管理暂行办法》的通知（京劳社医发[2001]23号）；4.关于印发《北京市基本医疗保险费用审核结算有关问题的处理意见》的通知（京劳社医保发［2001］39号）；依据的政策、法规5.关于实施社会保障卡医疗费用实时结算有关问题的通知（京人社办发［2009］13号）；6.关于北京市社会保障卡实施过程中门（急）诊医疗费用审核结算有关问题的通知（京人社办发［2009］34号）；7.关于北京市社会保障卡实施过程中就医结算有关问题的通知（京人社办发［2009］37号）；8.关于做好参保人员门、急诊医疗费用手工报销工作的通知（京医保发[2009]40号）9.关于北京市市级公费医疗单位参加基本医疗保险就医及审核结算等有关问题的通知（京人社医保发［2011］342号）。可办理手工报销的条件1.新参保未发社保卡期间就医发生的费用；2.在定点医疗机构急诊未持卡就医发生的费用；3.社保卡挂失，补(换)社保卡期间就医发生的费用；4.手工报销期间就医发生的费用；5.欠费期间就医发生的费用；6.无生育险人员计划生育手术费用；7.符合本市医疗保险规定在外埠就医发生的费用；8.符合医疗保险规定本市外购药品的费用。门（急）诊费用申报所需材料1.社保卡；2.《北京市基本医疗保险手工报销费用明细表》或《北京市基本医疗保险门诊上传费用明细表》；3.《北京市医疗保险手工报销费用审核表》或《北京市医疗保险门诊上传费用审核表》；4.收费票据；5.处方底方；6.检查、治疗费用明细；门（急）诊费用申报所需材料7.报盘文件；8.急