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医院感染管理支撑材料目录 评审指标 支撑材料 页码 3.4.5.1 3.4.5.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。 医院感染管理办法 上级下发医院感染管理相关文件 感染管理委员会成立文件 医院感染管理组织结构图 各级组织人员名单及职责 医院感染管理工作计划 医院感染管理工作总结 医院感染管理会议记录（复印件） 年度医院感染管理检查中存在问题的整改措施 3.4.5.1.2制定相应的规章制度及工作流程，在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施 医院感染管理制度 医院感染管理工作流程 医院感染监督检查记录（复印件） 医院感染的持续改进措施 3.4.5.2开展医院感染防控知识的培训与教育。（2分） 医院感染预防和控制知识培训制度 2010年医院感染防控知识培训计划 2010年医院感染防控知识培训通知 2010年医院感染防控知识培训签到名册 2010年医院感染防控知识培训内容（课件资料） 2010年医院感染防控知识培训考核试题 2010年医院感染防控知识培训考核成绩 2010年医院感染防控知识培训工作总结 3.4.5.3 3.4.5.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测 专职人员培训记录，上岗证复印件 医院感染监测设备清单 开展目标性监测、综合性监测计划 监测记录报表（复印件） 每季度对监测结果的分析报告 3.4.5.3.2开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。 开展重点环节、重点人群高危因素监测计划 开展重点环节、重点人群高危因素监测记录（复印件） 对感染较高风险的科室及感染控制情况进行风险评估记录 对无菌物品监测、手卫生依从性、多重耐药菌、医务人员针刺伤制定针对性措施 下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血流感染、皮肤软组织感染预防控制措施 3.4.5.3.3制定医院感染暴发报告流程与处置预案 医院感染暴发报告流程与处置预案 3.4.5.4执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。（2分） 医务人员手卫生规范 手卫生知识与技能培训通知 手卫生知识与技能培训名册 手卫生知识培训与技能培训内容 手卫生知识与技能考核试题 手卫生与技能培训考核成绩 手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品清单记录 院科两级对手卫生执行情况监督检查记录 持续整改记录 3.4.5.5 3.4.5.5.1制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进 多重耐药菌医院感染控制制度 多重耐药菌医院感染控制措施 对科室感染预防控制措施落实情况督查记录 对存在问题的持续整改措施 3.4.5.5.2建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制 联席会议制度 各部门工作职责 联席会议记录 3.4.5.5.3开展预防多重耐药感染措施培训 2010年开展预防多重耐药感染培训通知 2010年开展预防多重耐药感染培训签到名册 2010年开展预防多重耐药感染培训内容 2010年开展预防多重耐药感染培训考核试题 2010年开展预防多重耐药感染培训考核成绩 3.4.5.6 3.4.5.6.1根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（手术室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位。 医院感染的消毒隔离制度 重点科室消毒管理制度（手术室、消毒供应中心、口腔科、急诊科） 督查检查记录 存在问题的整改措施 消毒用品、防护用品合格证复印件及供应商资质（复印件） 3.4.5.6.2医院消毒设备、设施与消毒剂符合相关要求 消毒设备、产品、消毒剂合格证及供应商资质（复印件） 每月一次检查记录（复印件） 3.4.5.6.3医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。 供应室清洗、消毒操作规范与标准 消毒供应中心器械消毒剂灭菌效果监测标准、管理规范、清洗消毒及灭菌技术操作规范 清洗消毒记录 器械