CNS感染解析.ppt

抗痨药物的毒副作用： 异烟肼、利福平和吡嗪酰胺副作用为肝功能障碍，应注意保肝治疗，同时使用糖皮质激素可减轻肝损害。 异烟肼可合用维生素B6 120mg/d，防止周围神经炎和中枢神经功能障碍（用药时间需错开） 乙胺丁醇主要毒副作用是视神经炎，注意监测视敏度及红绿色辨别力，若有异常，需停药，加用维生素B6，烟酰胺，扩管药等。 链霉素副作用为肾损害，听力损害。 由于中国人为异烟肼快速代谢型，成年患者日剂量可加至600~1 200mg。 治疗 2．皮质类固醇 用于潜在脑疝形成，颅内压增高、重症病人，椎管阻塞，抗痨治疗后加重者。常选用地米静滴30-40mg/d，后改为泼尼松1mg/(kg.d)口服（成人）。 总疗程不宜过长，1-1.5个月，老年人可适当延长。 须特别注意，若不能排除真菌性脑膜炎时激素应与抗真菌药物合用。 3．重症患者在全身用药同时可鞘内注射地塞米松5~10mg、a-糜蛋白酶4 000u、透明质酸酶1 500u，每隔2~3天1次，注药宜缓慢；症状消失后每周2次，体征消失后1~2周1次，直至CSF正常，CSF压力增高病人慎用。 4. 颅内压增高可用渗透性利尿剂如20%甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等，同时须注意及时补充水电解质和保护肾脏 治疗 第六节 新型隐球菌脑膜炎 新型隐球菌广泛分布于自然界，如水果、奶类和土壤，某些植物，鸽粪和其他鸟类粪便中。 条件致病菌，当宿主免疫力低下时致病。 新型隐球菌CNS感染可单独发生，更常见于全身性免疫缺陷疾病、慢性衰竭性疾病，如获得性免疫缺陷综合征(AIDS)、淋巴肉瘤等。最初常感染皮肤和粘膜，经呼吸道侵入体内，引起肺部炎症，机体免疫力下降时血行播散至CNS。 病因及发病机制 以脑膜炎性病变为主 病变早期镜下可见脑膜淋巴细胞浸润，脑膜、脑池、脑室和脑实质有大量隐球菌，但脑实质很少炎症反应。 病 理 通过脑脊液细胞破片离心沉淀法进行脑脊液检查，可以找到大小不一、染色深蓝和从胞体表面长出许多芒刺的成堆新型隐球菌（见右图） 1．本病起病隐袭，亚急性或慢性起病，仅10%急性发病。 发热、头痛、呕吐常为首发症状，也可无发热。 仔细检查皮肤、眼眶、鼻窦及胸部可发现全身性真菌感染证据，糖尿病酸中毒患者出现面部或眼部疼痛、眼球突出、视力丧失时常提示真菌感染可能性 2．神经系统检查多数患者可见明显的颈强和Kernig征，少数出现精神症状如烦躁不安、人格改变、记忆衰退、昏睡或意识模糊、癫痫发作等，脑内较大的肉芽肿可引起轻偏瘫、共济失调等局灶性体征。 大多数病人出现颅内压增高体征，如视乳头水肿及后期视神经萎缩，脑室系统梗阻出现脑积水。脑底部蛛网膜下腔渗出常导致蛛网膜粘连，引起多数脑神经受损，如视力丧失、睑下垂、眼球突出、动眼神经麻痹、面瘫和听力下降等；如脊髓受压可出现脊柱触痛、轻截瘫及锥体束征、双下肢和躯干感觉缺失等。 临床表现 1．脑脊液——特征“三高一低” 压力增高 细胞数增多，淋巴细胞为主，达10~500×106/L，甚至达1000×106/L。 蛋白增高，通常不超过2g/L，含量更高提示蛛网膜下腔梗阻。 糖降低(0.8-1.9mmol/L)。 墨汁染色检出隐球菌可确诊（检出率30-50%）。免疫检查较墨汁染色敏感。 脑脊液、尿液、血、粪便和唾液等隐球菌培养通常需2~4天，最迟10天才出现隐球菌菌落 怀疑隐球菌感染的艾滋病患者应同时检查CSF和血清。 2．CT和MRI可证实与隐球菌可能有关的颅内占位性病变、邻近眶周或副鼻窦的感染源和脑积水等。肺部X线检查多数患者可见肺门淋巴结病、斑片样或粟粒样浸润、空洞或胸膜渗出等，类似结核病灶、肺炎样改变或肺占位病变。 辅助检查 诊断 根据慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病史(如癌症、艾滋病、应用皮质类固醇治疗)，慢性隐袭病程，临床表现脑膜炎症状体征等，CSF墨汁染色检出隐球菌可确诊 鉴别诊断 由于本病临床表现、CSF常规检查颇似结核性脑膜炎，临床常易误诊，CSF免疫学检查，微生物学检查可鉴别。 诊断及鉴别诊断 1．抗真菌治疗 (1) 两性霉素B（AmB）：是目前药效最强的抗真菌药物，首选用药。 成人初始剂量1mg/d加入5%葡萄糖500ml静脉滴注，6小时滴完，之后每日增加剂量2~5mg，直至1mg/(kg.d)，用药总量2-3g。 症状消失，脑脊液三次涂片查菌阴性考虑停药，或继续给药1-2g以减少复发。 (2) 氟康唑：对隐球菌脑膜炎有特效，口服吸收良好，脑脊液及血药浓度高，首剂400mg/d，以后200-400mg/d，每日1次口服，5~10日达稳态血浓度，疗程6