- 1、本文档共14页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
- 6、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
[女性养老问卷
江苏省城乡女性老年人养老服务体系
调查问卷
访问地点:
省(自治区、直辖市)___________________ 市(区) ____________________ 街道(镇) ____________________ 居(村)委会 _______________________ 家 庭 地 址:________________________________________________________
访问记录:
访问次数 访问日期 成功访问 不在家 拒绝访问 其他(详细注明) 1 月 日 2 月 日 3 月 日
访问员签名:________________________ 日期:2010年____月____日 督导员签名:________________________ 日期:2010年____月____日 录入员签名:________________________ 日期:2010年____月____日
***********************************************************
一、基本情况
1 您的年龄是多少周岁? _________周岁
2 您的文化程度:
1不识字 2私塾 3小学 4初中 5中专/高中 6大专 7大学及以上 □
3 您目前的婚姻状况属于下列哪种情况?
1 有配偶同住(跳问A6) 2 有配偶不同住 □
3 丧偶 4 离婚 5 未婚
3.1 您分居/丧偶/离婚有几年了? _________年
3.2 您是否愿意再婚? 1 愿意 0 不愿意 □
4 您的户籍属于哪种类型?
1 农业 2 非农业3 农转非 □
4.1 您是哪年从农业户口转成非农业户口的? □□□□年
5 您现在的户口所在地是:
1本街道(镇) 2 邻近街道(镇) 3 邻近区(市县)
4 本省(自治区、直辖市) 5外省(自治区、直辖市) □
二、身体与生活状况
1 您现在是否患有慢性疾病? 1有 0无(跳问G2) □
1.1 您患有下列哪些病?(复选题)
□高血压 □心脏病/冠心病 □糖尿病 □脑血管病(含中风)
□肾脏疾病 □肝脏疾病 □结核病 □类风湿 □颈/腰椎病
□关节炎 □乳腺疾病 □生殖系统疾病 □前列腺疾病
□泌尿系统疾病 □青光眼/白内障 □癌症/肿瘤 □老年痴呆症
□慢性支气管炎 □骨质疏松 □神经系统病 □胃肠炎
□其他消化系统病 □帕金森氏症 □耳聋 □其他慢性病
2 您是如何知道自己患有主要慢性疾病的?
1 看病诊断 2体检诊断 3自我判断 4其他 □ 3 下列日常生活活动中,哪些事您做起来:不费力?或有些困难?或做不了?
A 吃饭 1 不费力 2 有些困难 3 做不了 □ ? B 穿衣 1 不费力 2 有些困难 3 做不了 □ C 上厕所 1 不费力 2 有些困难 3 做不了 □? D 上下床 1 不费力 2 有些困难 3 做不了 □ ? E 扫地 1 不费力 2 有些困难 3 做不了 □ ? F 日常购物 1 不费力 2 有些困难 3 做不了 □ ? G 做饭 1 不费力 2 有些困难 3 做不了 □ ? H 洗衣 1 不费力 2 有些困难 3 做不了 □ ? I 提起20斤重物 1 不费力 2 有些困难 3 做不了 □ ? J 管理个人财务 1 不费力 2 有些困难 3 做不了 □ ? K 步行3-4里 1 不费力 2 有些困难 3 做不了 □ ? L 洗澡 1 不费力 2 有些困难 3 做不了 □ ? M 在室内走动 1 不费力 2 有些困难 3 做不了 □ ? N 上下楼梯 1 不费力 2 有些困难 3 做不了 □ ? P 使用电话 1 不费力 2 有些困难 3 做不了 □ ? Q 乘坐公交车 1 不费力 2 有些困难 3 做不了 □ ? 4您最近一年中是否有过跌倒
文档评论(0)