[女性养老问卷.docVIP

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[女性养老问卷

江苏省城乡女性老年人养老服务体系 调查问卷 访问地点: 省(自治区、直辖市)___________________ 市(区) ____________________ 街道(镇) ____________________ 居(村)委会 _______________________ 家 庭 地 址:________________________________________________________ 访问记录: 访问次数 访问日期 成功访问 不在家 拒绝访问 其他(详细注明) 1 月 日 2 月 日 3 月 日 访问员签名:________________________ 日期:2010年____月____日 督导员签名:________________________ 日期:2010年____月____日 录入员签名:________________________ 日期:2010年____月____日 *********************************************************** 一、基本情况 1 您的年龄是多少周岁? _________周岁 2 您的文化程度: 1不识字 2私塾 3小学 4初中 5中专/高中 6大专 7大学及以上 □ 3 您目前的婚姻状况属于下列哪种情况? 1 有配偶同住(跳问A6) 2 有配偶不同住 □ 3 丧偶 4 离婚 5 未婚 3.1 您分居/丧偶/离婚有几年了? _________年 3.2 您是否愿意再婚? 1 愿意 0 不愿意 □ 4 您的户籍属于哪种类型? 1 农业 2 非农业3 农转非 □ 4.1 您是哪年从农业户口转成非农业户口的? □□□□年 5 您现在的户口所在地是: 1本街道(镇) 2 邻近街道(镇) 3 邻近区(市县) 4 本省(自治区、直辖市) 5外省(自治区、直辖市) □ 二、身体与生活状况 1 您现在是否患有慢性疾病? 1有 0无(跳问G2) □ 1.1 您患有下列哪些病?(复选题) □高血压 □心脏病/冠心病 □糖尿病 □脑血管病(含中风) □肾脏疾病 □肝脏疾病 □结核病 □类风湿 □颈/腰椎病 □关节炎 □乳腺疾病 □生殖系统疾病 □前列腺疾病 □泌尿系统疾病 □青光眼/白内障 □癌症/肿瘤 □老年痴呆症 □慢性支气管炎 □骨质疏松 □神经系统病 □胃肠炎 □其他消化系统病 □帕金森氏症 □耳聋 □其他慢性病 2 您是如何知道自己患有主要慢性疾病的? 1 看病诊断 2体检诊断 3自我判断 4其他 □ 3 下列日常生活活动中,哪些事您做起来:不费力?或有些困难?或做不了? A 吃饭 1 不费力 2 有些困难 3 做不了 □ ? B 穿衣 1 不费力 2 有些困难 3 做不了 □ C 上厕所 1 不费力 2 有些困难 3 做不了 □? D 上下床 1 不费力 2 有些困难 3 做不了 □ ? E 扫地 1 不费力 2 有些困难 3 做不了 □ ? F 日常购物 1 不费力 2 有些困难 3 做不了 □ ? G 做饭 1 不费力 2 有些困难 3 做不了 □ ? H 洗衣 1 不费力 2 有些困难 3 做不了 □ ? I 提起20斤重物 1 不费力 2 有些困难 3 做不了 □ ? J 管理个人财务 1 不费力 2 有些困难 3 做不了 □ ? K 步行3-4里 1 不费力 2 有些困难 3 做不了 □ ? L 洗澡 1 不费力 2 有些困难 3 做不了 □ ? M 在室内走动 1 不费力 2 有些困难 3 做不了 □ ? N 上下楼梯 1 不费力 2 有些困难 3 做不了 □ ? P 使用电话 1 不费力 2 有些困难 3 做不了 □ ? Q 乘坐公交车 1 不费力 2 有些困难 3 做不了 □ ? 4您最近一年中是否有过跌倒

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