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股骨粗隆间骨折优化方案 2013年 诊断 疾病诊断 中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94） 年龄：股骨粗隆间骨折多见于老年人，女性稍多。 病史：多有外伤史。 症状：髋部疼痛，肿胀明显，大粗隆处压痛，典型外旋、短缩畸形，可触及骨擦音，功能障碍。 X线摄片检查可明确诊断及类型。 西医诊断：参照《实用骨科学》第三版（徐银坎、葛宝丰、胥少汀编著，人民军医出版社，2008年） 多见于老年患者。患髋直接或间接暴力外伤史。 外伤后引起髋部剧烈疼痛，不能站立或行走。 患髋肿胀，局部皮下淤血，下肢外旋短缩畸形明显，大粗隆部压痛明显。 拍摄X线片可明确骨折及分型。 骨折分型 参照《中医病证诊断疗效标准》中华医药学会骨科分会制定的股骨粗隆间骨折的证候分类标准。 顺粗隆间型：伤肢有短缩，内收，外旋畸形，骨折线自大粗隆顶点开始，斜向内下方行走，达小粗隆部。 反粗隆间型：伤肢有短缩，内收，外旋畸形，骨折线自大粗隆下方斜向内上方，达小粗隆的上方。 粗隆下型：骨折线经过大小粗隆的下方。 此外，尚有Evans分型，参照人民军医出版社出版《实用骨科学》第三版。 Ⅰ型：顺粗隆间骨折，无骨折移位，为稳定型骨折。 Ⅱ型：骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质可压陷或否，骨折移位呈内翻畸形。 ⅢA型：粗隆间骨折＋小粗隆骨折，内翻畸形。 ⅢB型：粗隆间骨折＋大粗隆骨折，成为单独骨折块。 Ⅳ型：粗隆间骨折＋大小粗隆骨折，亦可粉碎骨折。 Ⅴ型：反粗隆骨折，即骨折线自小粗隆至大粗隆下。 治疗方案 整复和固定 1.整复 1.1对于无移位的骨折无须整复 1.2对于有移位的骨折可先行牵引，待3—4天肿胀消减、缩短畸形矫正后，再运用手法进行整复。 1.2.1牵引 根据患者具体情况选择皮肤牵引、踝套牵引、股骨髁上或胫骨结节牵引；一般高龄患者皮肤条件较差，应以骨牵引为主。骨折近端受髂腰肌牵引而出现近端先前，远端向后移位者，应在维持屈髋、屈膝的体位下给予足够大的牵引重量。对于髋内翻同时合并有明显成角，股骨颈前倾角消失或变为负角者，可将患肢置于布朗氏架上行骨牵引予以纠正。 1.2.2手法整复 整复方法选择硬膜外麻醉，麻醉生效后患者取仰卧位，近端助手双手按住患者骨盆两侧髂嵴固定，远端助手的右手扶住患者左侧腘窝及膝外侧，左手握住左内踝及后踝。术者立于患者左侧，左手由内侧握住骨折远端小粗隆部，右手由外侧扶住骨折近端大粗隆部。远端助手使患者左下肢屈髋屈膝并外展外旋，然后内收内旋顺势牵引左下肢向下，与此同时，术者左手卡靠小粗隆，右手向下推挤大粗隆并内旋患肢，远端助手将患肢拉直放平，左下肢置于外展中立位，矫正内翻、外旋及短缩畸形，通常可获得满意复位，测量双侧髂前上棘至内踝尖等长，左下肢不外旋，则复位成功。 1.2.3手术复位 对于手法复位失败者或陈旧性骨折，采用切开复位，C臂直视下复位，复位成功后，根据骨折情况采用内固定物固定，不再使用手法复位。 2.固定 2.1无移位的稳定型骨折或不能耐受手法整复、手术的高龄体弱患者，嘱患者卧床，患肢丁字鞋或牵引固定8—12周。伤后一周可逐渐开展功能锻炼。 2.2手法、牵引整复的骨折，可采用单边外固定支架等方式固定 2.2.1单边外固定支架固定 常规选择硬膜外麻醉，必要时亦可作局部侵润麻醉，要求在C臂机引导下完场。操作方法：患者仰卧，牵引床维持下肢于外展中立位，以确保骨折保持良好复位，复位欠佳时应用正骨手法加以矫正。，用两支直径为4.0mm或4.5mm的克氏针，经过大粗隆外侧，并沿颈干角方向进入股骨颈内，直达股骨头软骨下，两针要求在同一冠状面并精良靠近股骨颈上下两侧皮质，再于骨折远端打入两支直径为4.5mm的克氏针。上述操作完毕，将四针以骨折端为中心加压并以外固定棒将其连接固定，检查针口是否有皮肤牵拉压迫并作相应减压处理后撤去牵引。 2.3内固定 动力加压钢板改良微创手术、微创经皮植入加压钢板内固定术等，GAMMA钉、股骨近端髓内钉等进行固定、 （二）药物治疗 1.外治 可以外敷膏剂、散剂、巴布剂、水剂等，也可采用熏、洗等方法。骨折早期可外敷具有清热解毒、消肿止痛、活血化瘀、去腐生肌功效的膏剂、散剂，如双柏膏、消淤止痛膏、金黄膏、伤科黄水等;骨折中后期可选用具有温筋通络，化瘀止痛、接骨续筋作用的膏、散剂，如活血散、接骨散、驳骨膏等。也可采用中药汤剂熏洗局部，以舒筋活络，如海桐皮汤、舒筋洗药、四肢损伤洗方等，有严重张力性水泡和使用伤膏后过敏这避免使用。 2.内服 按骨折三期辩证施治进行分期治疗。 （1）骨折初期： 治法：行气活血，祛瘀止痛。 方剂：身痛逐瘀汤加减。 药物：桃仁10g、红花10g、牛膝10g、五灵脂10g、归尾10g、丹参10g、骨碎补16g、木香3g、赤芍6g、生地10g、枳壳6g、柴胡6g 中成药：正骨紫金