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实训一 问诊 【实训目标】 1.掌握问诊的内容、方法和技巧，使所收集的患者主观资料内容系统、完整而且逻辑性强。 2．通过问诊能够与患者初步建立良好的医患关系。 3．整理问诊内容，能够书写健康评估记录的健康史部分。 【实训方法】 1.角色扮演：每2名同学为一组，按健康评估顺序和内容要求，由1名同学扮演被评估对象，另1名扮演护士，练习健康资料采集。带教老师带领下，入，直接服务对象采集资料。【实训用物】 纸、笔、必要时备“健康评估”表 【实训地点与时数】 临床医学实验室或医院，2学时 【实训内容与步骤】 ㈠准备1．选择合适的时间和环境 在病人入院安排就绪后，的环境中进行。2．确定会谈对象 带教老师先到病房好病例，病人基本情况和病情确定会谈内容。3．确定会谈方法 为了达到会谈实习目的，确定会谈方式，做好相应资料准备。实施会谈进入会谈 包括自我介绍、询问入院感受及一般情况，逐步进入会谈。实质性会谈 按护理病史顺序逐步进行交谈。结束会谈 复述部分会谈内容，以纠正沟通过程中理解的错误或口误所出现的错误。解释病人提出的问题，有礼貌地结束会谈。收集资料一般包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、文化程度、职业、宗教信仰、医疗费用问题，通讯地址及电话、联系人及联系方式等，资料来源、可靠程度、会谈日期等。2.主诉(chif complaints ) 被评估者感觉不适、最主要的症状或体征及其性质和持续时间，即就诊或住院最主要的原因，包括1个或2～3个主要症状或体征及其性质，以及经过的时间。如“畏寒、发热、右胸痛3天”、“腹痛、腹泻2天”等。记述主诉，语句应简明扼要、高度概括；用语应规范，应用评估者的语言或医学术语记录；通过主诉可初步了解疾病所在系统及其性质，有助于判断主要护理问题。现病史（history of present illness）是围绕主诉详细询问被评估者自发病以来健康问题的发生、发展及应对全过程。内容包括：(1)健康问题发生情况：指健康问题发生时的环境、具体时间及发生急缓，发作时的特征。(2)主要症状及其特点：主要症状出现部位、性质、持续时间和程度，使之缓解或加剧的因素。应尽可能地了解引起本次健康问题的病因、诱因，有助于护理诊断的相关因素判断。(3)伴随症状：指伴随主要症状出现的其他症状，护理诊断及制定护理措施考虑的因素。(4)健康问题的发展与演变过程：包括健康问题发生后主要症状的变化或新症状的出现。(5)诊治和护理经过：本次就诊前曾接受过哪些诊疗与护理，效果如何。已治疗过的人应问清楚治疗方法，目前用药情况，包括药物名称、剂量、用法、疗效、不良反应等。同时应对病人的自我照顾能力、自我评价能力做出评估。(6)健康问题的影响：包括对被评估者生理、心理及社会各方面带来的影响，对自身健康状况的反和评价。如日常生活的影响、心理情绪变化，以及给家庭带来的负担等。功能性健康态健康知与健康：健康行为，指被评估者保持健康的能力以及寻求健康的行为有无吸烟、饮酒习惯，有无药物依赖；是否参加有害或危险活动。生活方式，有无受伤害危险因素；有健康知识缺乏，有无主动寻求健康知识的意识，以及遵守医嘱的情况。营养与代谢：被评估者营养状况，饮食搭配及摄入情况，食欲、饮水、以及吞咽情况，有无饮食限制，饮食种类(软食、半流质、流质等)，近期无体重改变。排泄：大便次数、状况、小便次数、量、性状，有无排便异常。活动与运动：日常生活自理能力(进食、洗漱、洗澡、穿衣、如厕等)及功能水平，活动能力、活动耐力情况，有无医疗或疾病限制，有无躯体活动障碍。通常自理能力分为三个等级：完全自理、部分自理、完全不能自理。睡眠与休息：平日睡眠状况、规律、质量，患病后的睡眠情况，有无睡眠异常(如入睡困难、多梦、失眠、是否早醒)，是否借助药物或其他方式辅助入睡。认知与感知：是否有舒适的改变，知识的缺乏，以及感知觉的异常。认知能力有无障碍，有无错觉、幻觉、 有无记忆、思维的改变；视听觉是否需要借助辅助用具。有无疼痛、有无牵涉痛。学习中出现的问题。自我概念：如何看待自我，自我感觉良好还是不良；是否有焦虑、抑郁、恐惧、紧张、沮丧、悲哀、愤怒、失望、冷漠等情绪反应；是否有责感、无用感、无能为力、孤独、无助感、羞涩等心理感受。角色与关系：就业情况，社会角色(包括家庭的、邻里的)，家庭人口构成，家庭关系是否融洽，被评估者在家庭中的地位，患病后对家庭的影响；社会职能以及角色关系，人际交往有无障碍及异常。性与生殖：性生活满意程度，有无改变或障碍；女性月经情况。与应对：是否经常有紧张感，近期有无重大生活事件发生，适应与调节的能力，个人和家庭的应对能力，以及对现实的态度。经济负担，家庭经济状况，是否因疾病而给被评估者带来压力。价值与信念：人生观、价值观、是否从生活中得到自己所需。有无宗教信仰，是否与信仰有关的精神困扰。