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第十二章 妇科护理病历 妇科护理病历 护理评估 病史采集方法 病史内容 身体评估 心理社会评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 病史采集方法 询问：态度和蔼、语言亲切，耐心细致，保密承诺。 听取：患者难言之隐，不可盲目信任，也不宜反复追问。 阅读：外院转诊者，索阅病情介绍 。 观察：身心情况。 检查：身体：隐蔽、安全环境。实验室检查报告。 病史内容 一般项目 主诉 外阴瘙痒、阴道出血、白带增多、闭经、下腹痛、下腹部包块、不孕等。 现病史 包括从最早发病起至此次住院时疾病的发生、发展和治疗的全过程。以主诉症状为核心，按时间先后依次描述。 病史内容 月经史 简写 经量、伴随症状；LMP、PMP。 婚育史 如足月产3次，无早产，流产1次，现存子女2人，简写：3-0-1-2或孕4产3(G4P3)。 既往史 个人史 家族史 身体评估 全身体格检查 腹部检查 视诊：腹部是否隆起或呈蛙腹状，腹壁。 扪诊：腹壁，脏器，腹部是否有压痛、反跳痛或肌紧张，包块。 叩诊：移动性浊音。 听诊：肠鸣音。 合并妊娠，检查宫底高度、胎位、胎心及胎动等。 身体评估：盆腔检查 基本要求 态度严肃、语言亲切、检查仔细，动作轻柔。 检查前排空大小便。 每人一套检查器械和物品，防交叉感染。 膀胱截石位。 避免经期盆腔检