急性支气管炎高启月.docVIP

姓名 高莉 职业 教师 性别 女 出生地 白银市白银区 年龄 28岁 入院时间 2014-01-08 11:30 婚姻 未婚 记录时间 2014-01-08 11:50 民族 汉族 病史叙述人 本人 主诉：咳嗽、咳痰5天，加重2天。咳嗽、咳痰、伴有胸闷、气促2天。 现病史：咳嗽、咳痰、伴有胸闷、气促2天。患者于入院前5天不慎受凉后出现咽部疼痛不适，咳嗽、咳痰，咳黄色粘痰，量多易咳出，无咯血、发热、胸闷、气促，无低热、盗汗，无呼吸困难等症状，偶感口干、发冷，无浑身酸困，无恶心、呕吐，无双下肢浮肿。就诊于当地私人诊所，给予口服药物治疗（具体不详）后，症状未见缓解。入院前2天，上述症状加重，为求进一步治疗，遂来我院，门诊以“1.急性支气管炎2.慢性胆囊炎”收住入院。患者自发病以来，神志清楚，精神、食欲欠佳，睡眠欠佳，大、小便正常。 既往史：既往2年前患有慢性胆囊炎。否认“肝炎、伤寒、结核”等急慢性传染病史，否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性疾病史，否认手术、外伤及输血史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生长于原籍，久居当地，否认疫水接触史及疫区居住史。无不良嗜好，否认理化物接触史。 月经史：14岁初潮，6-7/28-30,平素月经规律，无痛经史，白带正常。 家族史：否认家族性遗传病病史。 体格检查 T：36.8℃ P：82次/分 R：20次/分 Bp：120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，步入病房，问答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻腔通畅，副鼻窦区无压痛，听力如常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，咽轻度充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈部对称，颈动脉搏动无异常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，呼吸运动减弱，节律规整，触觉语颤减弱。肋间隙无增宽，双侧呼吸动度均匀，无胸膜摩擦感，语颤无增减。双肺叩诊呈浊音，肺肝浊音界叩诊不清。双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及明显哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，无震颤及心包摩擦感，心音有力，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及胃肠蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查: 暂缺。 初步诊断： 急性支气管炎 慢性胆囊炎 医师签名： 首次病程记录 2014-01-08 11:30 患者高莉，女，28岁，教师，白银市人。 患者主因“咳嗽、咳痰5天，加重2天”入院。咳嗽、咳痰、伴有胸闷、气促2天。患者于入院前5天不慎受凉后出现咽部疼痛不适，咳嗽、咳痰，咳黄色粘痰，量多易咳出，无咯血、发热、胸闷、气促，无低热、盗汗，无呼吸困难等症状，偶感口干、发冷，无浑身酸困，无恶心、呕吐，无双下肢浮肿。就诊于当地私人诊所，给予口服药物治疗（具体不详）后，症状未见缓解。入院前2天，上述症状加重，为求进一步治疗，遂来我院，门诊以“1.急性支气管炎2.慢性胆囊炎”收住入院。患者自发病以来，神志清楚，精神、食欲欠佳，睡眠欠佳，大、小便正常。 体格检查 T：36.8℃ P：82次/分 R：20次/分 Bp：120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，步入病房，问答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻腔通畅，副鼻窦区无压痛，听力如常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，咽轻度充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈部对称，颈动脉搏动无异常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，呼吸运动减弱，节律规整，触觉语颤减弱。肋间隙无增宽，双侧呼吸动度均匀，无胸膜摩擦感，语颤无增减。双肺叩诊呈浊音，肺肝浊音界叩诊不清。双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及明显哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，无震颤及心包摩擦感，心音有力，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及胃肠蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。 初步诊断： 急性支气管炎 慢性胆囊炎 诊断依据