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杂物电梯监督检验自检报告书 建筑名称 电梯编号 工程地点 安装合同号 建设单位 销售合同号 制造单位 电梯型号 安装单位 施工队组 安装资质证书号 开工日期 年 月 日 开工告知书编号 竣工日期 年 月 日 注册代码（改造/重大维修） 施工 单 位（盖章） 技术负责人（签字） 年 月 日 年 月 日 填写说明 1、“控制方式” 填写用的代号： 控制 方式 手柄开关控制、自动门 手柄开关控制、手动门 按钮控制 、自动门 按钮控制 、手动门 信号控制 集选控制 并联控制 梯群控制 代号 SZ SS AZ AS XH JX BL QK 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 6、本报告书应手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 7、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有施工人员及质检员的签名及日期。 8、本报告书的结论页应如实填写自检结论。 9、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、施工人员、质检员的签字和日期，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。 10、施工自检单位对自检报告书的真实性负责。 11、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。 12、本报告书原件交检验机构存档。 注：改造或重大维修检验时，应对标有▲的项目和改造和重大维修涉及的相关项目进行改造或重大维修监督检验。杂物电梯监督检验自检报告书 设备名称 规格型号 制造单位 产品编号 制造日期 施工单位 施工单位许可证编号 施工类别 □安装（含移装）； □改造；　□重大维修 安装地点 使用登记编号 使用单位地址 维护保养单位 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站数 层 站 控制方式 开门方向 □垂直；　□旁开；　□中分 主机型号 悬挂绳(链)数 限速器型号 轿厢尺寸 宽 mm 深 mm 高 mm 检验主要仪器设备 □万用表 □绝缘电阻测试仪 □塞尺 □线锤 □游标卡尺 □钢直尺 □卷尺 □便携式检验灯 □验电器及常用电工工具 □其它 备注 项目 自检内容与要求 自检结果 检验结论 1 技 术 资 料 1.1 制造 资料 (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数； (2)杂物电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数； (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该杂物电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器(如果有)、安全钳(如果有)、破裂阀/节流阀(如果有)、含有电子元件的安全电路(如果有)、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号等内容，并且有杂物电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期； (4) 安全装置、主要部件型式试验合格证及有关资料 门锁装置型式试验合格证 限速器型式试验合格证(如果有) 限速