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社区护理病历（一） 社区护理评估单 姓名 性别 年龄 床号 住院病历号 电话 民族 藉贯 文化程度 职业 婚否 宗教信仰 入院方式： 卫生处置： 入院时间 入院医疗诊断 主管医生 简要病情: T℃ P次/分 R次/分 BPmmHg 意识：清醒 模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 表情：正常 淡漠 痛苦面容 面色：正常 潮红 苍白 黄染 其他 营养：身高cm 体重 Kg 过去三个月体重有无减轻：无 有（减轻公斤） 体形：一般 消瘦 肥胖 其他 皮肤：正常 潮红 黄疸 苍白 紫绀 瘀癜 皮疹 瘙痒 完整 破损 褥疮 （部位 大小 ） 皮肤饱满度：正常 脱水 皮肤干燥 水肿 （部位 程度 ） 口腔粘膜：完整 破损 其他 假牙：无 有（、） 食欲： 正常 不振 增加 恶心 呕吐 咀嚼困难 吞咽困难 饮食：流质 半流 普食低盐 低脂 鼻饲 造瘘管 静脉营养 排尿：正常 失禁 潴留 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 滴尿 少尿 无尿 尿崩 尿管 尿色: 正常 茶色 混浊 血尿 排便：正常 便秘 腹泻 (次/日) 失禁 大便变细 大便颜色：正常 血便 黑便 黏土色 活动：正常 容易疲倦 室内活动 能坐 轮椅活动 床上活动 卧床不起 偏瘫 截瘫 自理能力：自理 需帮助 其他 完全依赖 睡眠：正常 失眠 易惊醒 梦魇 梦游 日夜颠倒 服镇静剂(药名 剂量 ) 感觉：视力正常 视力低下 失明 其他 听力正常 听力下降 失聪 其他 疼痛：无 有（部位 性质 持续时间 间隔时间 ） 饮食习惯：禁忌 偏好 吸烟：不吸 吸（每日支，已吸年） 已戒（年） 饮酒：不饮 偶饮 大量 （每日两酒） 已戒（年） 吸毒：无 有（名称 量 已吸时间 ） 已戒（年） 过敏史：无 有（过敏药物名称 过敏反应表现 ） 曾患疾病 曾做过手术 家族史 沟通方式： 语言 文字 手势 表达与理解能力：良好 差 与人交流：良好 差 对疾病认识：完全明白 一知半解 不知 情绪（病人自诉、外在表现）： 住院顾虑：无 有 （其他 ） 近期个人重大事件：无 有 （其他 ） 家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 医疗费用：医保 自费 家庭成员 家庭住址 联络人：姓名