北医李睿医考：超声引导下建立血管通路技术要点全解.docxVIP

静脉穿刺和建立血管通路是医学上最常见的有创操作，美国估计每年有大约 3 亿多次的血管置管操作，其中中心静脉置管（PICC）约 300 万～500 万。尽管建立血管通路已是现代医学的常规组成部分，但即便建立外周血管通路有时也会很困难，更不用说 PICC，后者的器械并发症率约 5%～19%。来自美国耶鲁大学医学院的 Moore 针对超声引导在血管通路建立中的应用现状进行了一一剖析，文章发表在近期的 J Ultrasound Med 杂志上。已有资料证明，超声引导可增加建立血管通路成功率，降低并发症。超声引导在经颈内静脉 PICC 中的价值已被广泛证实，对于经其他部位的 PICC、动脉穿刺以及外周血管通路建立中超声引导价值的研究成果也不断出现。尽管专业机构出台了多项指南推荐使用超声引导，但目前远未达到其应有的范围。早在 2002 年，英国国家卫生医疗质量标准署（NICE）就建议在超声引导下进行 PICC，但 2004 年调查表明，尽管英国麻醉医师已知晓该建议，但 60% 以上对「二维超声是引导经颈静脉穿刺 PICC 首选方法」的说法表示中立或反对，近四分之三的受访者认为不应该执行该建议。截至 2008 年，英国只有 27% 的高级麻醉医师应用超声引导作为颈内静脉套管插管的首选技术。2012 年针对 500 多位美国麻醉医师的调查表明，一半以上对「若条件允许，经颈内静脉行套管插管建立静脉通路时应使用实时超声引导」的说法表示「不确定」或者反对。之所以出现这种局面，原因很多。除了不愿改变现状的阻力外，主要是血管通路建立时的超声引导不仅需要专业设备，而且还需要技术培训。尽管目前尚有难度，但随着超声设备的日益普及，超声引导的血管通路操作培训也随之变得更为可行，特别是模拟操作设置的出现。若操作者知晓何时使用以及如何使用超声引导，则患者的护理质量可进一步提高。中心静脉通路：首选超声引导1996 年，一篇超声引导下 PICC 的 meta 分析得出结论：与体表定位法经颈内静脉和锁骨下静脉 PICC 相比，超声引导定位可显著增加置管成功率，明显降低置管过程中突发并发症的数量，减少多次置管不成功的情况。10 年前，美国医疗保健研究与质量局（AHRQ）和英国国家卫生医疗质量标准署已将 PICC 的超声引导定位作为一项关键安全措施。附属于美国医学超声学会（AIUM）的 14 家专业机构也发表指南，明确建议将超声用于 PICC，特别是经颈内静脉途径时。这些建议的力度和范围以及发布时间的长短都表明，超声引导下经颈内静脉和股静脉 PICC 应作为一项标准化操作。在美国以及各发达国家，所有进行常规 PICC 人员均应掌握超声设备使用方法，应接受适当超声引导下 PICC 培训，同时也应在进行 PICC 时采用超声引导。颈静脉和股静脉非常适用于超声引导，尤其颈内静脉因其多见解剖变异并同时存在其他结构，通常难以经体表标记法准确定位。尽管从解剖上，如果穿刺位置较高，股静脉总是位于股动脉内侧，但应用超声引导可为股静脉穿刺找到最佳位置，避免刺入股动脉。目前许多临床医师仍更倾向经锁骨下静脉穿刺的 PICC，理由是其解剖结构相对可靠、操作更有经验以及感染发生率较低。然而，锁骨下静脉盲穿可导致气胸（0.5%-3.1%）以及血胸（0.4%-0.6%），而这两种严重甚至威胁生命的并发症在经颈静脉和经股静脉穿刺时几乎不会发生。既往研究由于未使用实时超声引导定位，因此得出结论认为，超声定位对 PICC 并无促进作用。然而，近期研究发现，实时超声引导可显著提升锁骨下静脉成功率，降低并发症率。超声引导经锁骨下静脉穿刺时易受锁骨声影的影响，实际在很多情况下，超声引导穿刺时，更多选用超声易于显示的与锁骨下静脉相连的腋静脉。动脉通路：首选超声引导建立动脉通路通常用于监测诊断或置管治疗。因诊断和介入性心导管操作导致的血管并发症约 1.5%-4%。最近一项基于 1000 多例股动脉置管的研究表明，超声引导将首次成功率从 46% 提升到 83%，穿刺次数从 3.0 降至 1.3，静脉穿刺风险从 15.8% 下降到 2.4%，平均穿刺时长从 148 秒缩短到 136 秒。另外，此研究还表明，超声引导比 X 线引导的血管并发症更低（1.4%：3.4%），且患者与操作医生无需遭受辐射。桡动脉也可用于心脏插管，也是动脉检测的常规血管。桡动脉管腔细小，经触诊穿刺难度较大。有 meta 分析文章显示，超声引导可显著改善桡动脉置管首次成功率（从 27% 到 43%）。也另有研究表明，对于未经超声设备训练的心脏介入医生，超声引导同样可提高桡动脉置管首次成功率，缩短穿刺时长。外周静脉通路：次选超声引导外周静脉通路的建立并不一定必须选用超声引导辅助，但若传统方法失败时，采用超声引导则可提高成功率，减少操作时长，改善患者满意度