围术期疼痛管理-1.pptVIP

围术期疼痛规范化管理 南京大学医学院 南京军区总医院 麻醉科 李伟彦 南京军区总医院麻醉科 欢迎参观指导 提 要 提 要 外科手术的本质 对患者有益的损伤 医生控制下的损伤 选择性，序贯性 疼痛！ 手术中——麻醉 手术后——镇痛 手术后疼痛来源 手术后疼痛来源 ①术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激 ②术后伤害性刺激的传入，包括继发炎症反应和术中神经损伤后的异位神经活动 两个时期的各种因素都参与中枢敏化和外周敏化过程，致使外周和中枢神经敏感化 手术后疼痛是急性伤害性疼痛 疼痛 急性疼痛 持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关 慢性疼痛 持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在 手术后疼痛 临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛 性质为急性伤害性疼痛 初始状态下未 充分控制 术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天) 术后疼痛对机体的不利影响 长期不利影响 短期不利影响 增加氧耗量 心血管功能 呼吸功能 胃肠 泌尿系统 骨骼肌肉系统 神经内分泌系统 心理情绪 睡眠障碍 慢性疼痛 行为改变 成人术后疼痛处理专家共识（2009版） 疼痛控制不足危害严重 Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21– 36 致死、致残 恢复缓慢 降低镇痛满意度 导致慢性痛 疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素 Acta Orthopaedica 2011; 82 (6): 679–684 患者不能出院的原因 （表中首行为各时间点累计不能出院的比例，以下为不能出院的原因） 疼痛控制不足：胸外科手术后延迟患者出院的第一因素 Ann Thorac Surg 1997; 64: 299 - 302. 胸外科手术后延迟患者出院的因素分析 正常疼痛感受曲线 疼痛反应的敏感性增强 伤害 刺激强度 异常痛敏 刺激导致的疼痛强度×疼痛反应的敏感性增强 刺激导致的疼痛强度×正常疼痛反应 × 痛觉过敏 0.9 9.2 1、 Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5. 2 、Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13. 疼 痛 强 度 10 6 8 4 2 0 从急性到慢性手术后疼痛 Rowbotham European Annual Meeting of Anaesthesiologists,2007 术后慢性痛普遍存在 从腹股沟疝修补术到体循环大手术，术后慢性痛普遍存在，其发生率高达19%-56%，持续痛可达半年甚至数十年。-中国成人术后疼痛处理专家共识（2009版） 英国、美国术后慢性疼痛发生率（2007年） 慢性术后疼痛的危险因素 （术后疼痛控制不佳是危险因素之一） Lancet. 2011 Jun 25;377(9784):2215-25. 慢性疼痛的发生机制 正常恢复 疼痛缓解 未恢复产生中枢神经系统重塑 慢性痛 痛觉过敏 异常性疼痛 疼痛的泛化 损伤 急性痛 Brookoff D. Chronic Pain: A New Disease? Hosp Pract (Off Ed) 2000;35:45-52, 59 术后疼痛治疗的现状 目前术后镇痛治疗并不理想 所有疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 极重度疼痛 1. Warfield Kahn (1993) 2. Apfelbaum et al. (2003) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 患者比例(%) 19931 83 20032 中度到极重度: 62% - 71% 术后镇痛不足普遍存在 Curr Med Res Opin. 2014 Jan;30(1):149-60. Anesth Analg. 2003 Aug;97(2):534-40. Anesthesiology. 1995 Nov;83(5):1090-4. 目前术后疼痛治疗-镇痛不全 加拿大一项对 5,703例患者的调查显示1 接受了多模式镇痛/指南但仍在术后24h表现为 中度至重度疼痛的患者 26.2% 加拿大一项对180例患者的调查显示2 重度疼痛（术后24 h） 31% ~ 55% 重度疼痛（术后7天） 20 %~ 21% 美国一项对175例患者的调查显示3 中度-重度疼痛（24 h） 60% 重度疼痛（24 h） 20% 1McGrath B et al. Can J Anesth 2004;51:886–91 2Watt-Watson J et al. J Nurs Ma