围术期液体治疗新进展-1.pptVIP

围术期液体治疗新进展 长沙市三医院 郭丹 主要内容 血容量评估 血管内液体 围术期如何补液 输血 人体液体分布 人体体液分布 细胞内液和细胞外液 细胞膜分隔 Ｎa+/K+ATP泵调节 细胞外液 （组织间液和血浆功能： 维持细胞营养 、电解质提供载体） 人体体液分布 维持正常细胞外液容量 尤其是有效循环血容量 液体治疗的关键和根本 成人的体液组成（成年男性70KG为例） 血液 60%血浆 40%血细胞 15%动脉系统 85%静脉系统 血浆 无机离子(Na+、Cl-) 有机物（白蛋白、葡萄糖、尿素） 白蛋白 胶体渗透压 血浆容量 监测方法 尚无直接、准确监测血容量的方法 需进行综合监测、评估、判定 物理学监测 低血容量线索:皮肤的灌注充盈 粘膜的湿润程度 外周脉搏饱满 静息状态下心率和变动体位后血压变化（由平卧转为站位和坐位）;尿量 血容量过多标志:骶骨前凹陷性水肿 胫骨前凹陷性 水肿 对心 肝 肾功能正常患者而言,尿量增加 后期表现:心动过速 肺湿罗音 喘息 发绀 粉红色泡沫痰 低血容量的表现 休克指数与失血量关系 对急诊创伤性病人,监测和记录未经处理的血压和心率尤为重要,据此结合全身情况和创伤部位,可对总失血情况作一初略估计 休克指数 SI=HR/BPs 正常值：0.5~0.7 受伤部位与类型对失血量的估计 实验室监测 血细胞比容，动脉血PH值，尿比重或渗透压，尿钠及 尿氯浓度，血钠浓度，肌酐尿素氮比值等。 发生脱水时指标变化有：高血细胞比容，渐进性代谢 性酸中毒，尿比重大于1.010，尿钠低于10mEq/l， 尿渗透压450mOsm/kg.高钠血症，BUN/Cr10:1 容量超负荷的指标：X线下肺血管纹理增多和间质线（Kerly B线）或肺泡弥漫性渗出。 血流动力学监测 对心肺功能正常患者而言，当血容量状况不好判断或有明显或迅速变化时，中心静脉压是常用的监测方法。其读取要以临床情况为依据。 当中心静脉压的变化与临床表现不符，或者是患者有轻中度的右心室功能紊乱时，肺动脉压的测定是很有必要的。当肺动脉嵌压低于8mmhg,同时又有临床指征时，提示低血容量。而对于心室顺应差的患者，肺动脉嵌压低于15mmhg即有可能和血容量不足有关。当PAOP18mmhg时，常提示左心室容量负荷过重。 血管内液 外科手术中应用何种液体，存在两种争议。 补液治疗包括补充晶体液，胶体液或者两者联合使用。胶体液可通过产生胶体渗透压使大部分成分维持在血管内，而晶体液则可以通过渗透和再分布快速到血管外，与细胞外液达到平衡。 大多数的外科手术患者，其细胞外液的丢失要大于血管内液体的丢失。 严重的血容量不足的患者，补充胶体液所起的作用更为迅速，有效。绝大多数的胶体液血浆浓度半衰期是3-6小时，而晶体液半衰期是20-30分钟。 快速大量(4-5L)的补充晶体很容易引起显著的组织水肿。 故现倾向于晶：胶以2：1补液。 晶体液 对于出血性或脓毒性休克的患者，烧伤患者，颅脑损伤需保持颅内灌注压的患者，自体血回输的患者，肝切除手术的患者，补充晶体液应视为首选。 补充晶体液类型有多种，要根据丢失液体的具体情况选择。如果丢失的仅是水，可以补充低渗晶体液，也叫维持型液体。如丢失的既有水又有电解质，则应补充等渗电解质溶液，也叫替代型液体。儿童禁食4-8小时可能产生低血糖，晶体液中常添加葡萄糖，以维持渗透压，避免酮症酸中毒和禁食引起的低血糖。 等渗液体 等渗性液体最常用的是乳林，该液对细胞外溶液成分影响最小，是大量补液最合适的生理性液体。 生理盐水是高渗性代谢性碱中毒的首选液体，并且在输血治疗时，常先于浓缩红细胞之前使用。 5%的葡萄糖常用于水不足，或是在限制患者钠盐入量时的替代性液体。 3%~7.5%的盐水溶液常用于低血容量休克患者的复苏治疗。上述液体应该缓慢输注(中心静脉)，以免引起血管内溶血。 胶体液 适应症 失血性休克，在输血尚未准备好之前 严重的低蛋白血症 烧伤面积大于体表面积的30% 胶体液种类 血液提取的胶体：白蛋白（5%和25%）