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《电视剧制作许可证（乙种）》申请表 申领编号：_____________________　　　许可证号：_____________________　　　剧目：_________________________　　　申请机构名称：_________________　　　填表日期：_____年_____月_____日 　　　　　国家广播电影电视总局社会管理司制 　　机构名称 　　　　负责人或 　　法定代表人 　　姓名 　　职务 　　地???址 　　联系电话 　　邮编 　　　　? 　　　　? 　　　　联系人 　　　　? 　　　　? 　　　　剧目 　　名????称 　　题材类别 　　长　度　　集×?分钟 　　电 　　　　视 　　　　剧 　　　　主 　　　　创 　　　　人 　　　　员 　　　　情 　　　　况 　　　　姓??名 　　国籍（地区） 　　就职机构 　　编剧 　　　　? 　　　　? 　　　　? 　　导演 　　　　? 　　　　? 　　　　? 　　摄像 　　　　? 　　　　? 　　　　? 　　主要 　　演员 　　　　? ? 　　　　? 　　　　? 　　　　? 　　　　? 　　　　制片 　　主任 　　　　? 　　　　? 　　　　? 　　制片 　　人 　　　　? 　　　　? 　　　　? 　　监制 　　　　? 　　　　? 　　　　? 　　资金情况（万元） 　　自有资金 　　　　资 　　金 　　使 　　用 　　预 　　算 　　制片人：（签章） 　　融资资金 　　　　其他来源 　　　　剧 　　情 　　梗 　　概 　　　　电视剧题材规划 　　立项审批情况 　　?????? 　　　　　　　　　　　　　　年第　　　　批已批准立项 　　境外主创人员 　　审批情况 　　（批准文号） 　　　　合作机构情况 　　机构名称 　　　　经济性质 　　　　负责人 　　姓名 　　职　务 　　联系电话 　　手机 　　　　? 　　　　? 　　合作方式 　　联合制作（　　）　合资制作（　　）委托承制（　　） 　　投资比例 　　　　版权情况 　　　　审??批??情?况 　　县级以上广播 　　电视行政部门 　　（业务主管部 　　门）初核意见 　　　　? 　　　　? 　　　　? 　　　　? 　　负责人（签字）　　　　管理部门（盖章） 　　　　　　　??年???月???日 　　审批机关 　　审核意见 　　　　? 　　　　? 　　　　? 　　　　　　　　　　　　负责人（签字）　　　　管理部门（盖章） 　　　　　　　???　　　　　　　　　年???月???日 　　发证日期 　　　　有效期限 　　　年?月至???年?月 　　领证人 　　姓　名 　　工??作??单??位 　　联系电话 　　　　? 　　　　备注 　　　　填　表 　　注意事项 　　1.人员、设备、资金来源情况要如实填写。如属本单位所有，请单位人事部门、设备管理部门、财务部门分别提供说明，如系向外单位租（借）用必须有提供方与制作单位的协议书。 　　2.本表所列空格如填写不下，可另加附页。 　　3.该表一式两份，一份发证机关留存，一份报总局备案。 Opinions and suggestions on the partys mass line educational practiceAccording to the central and provincial, municipal unified deployment, according to municipal Party committee about carrying out the partys mass line educational practice activity in the citys implementation opinions, the spirit of the partys mass line educational practice activities from 20** in January to 99 months, carried out at all levels of departments and directly affiliated institutions and grass-roots party organizations. According to my actual County, the county to carry out the education practice put forward the following implementation opinions.First, the overall requirementsCounty count