2016年护理文书的书写分析.ppt

护理文书的书写 4.手术病人的护理记录 3.医嘱单记录要求  1.护理文书的定义及基本要求 学习内容 2.体温单填画要求 护理文书的定义 ?医疗机构最新表格式护理文书书写规范 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的 客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、 病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。 基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 ?2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、 手术记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔 书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，日期用年－月－日，时间 采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、 规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写， 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标 点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字或重新书写后，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 8.上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责 任。 9. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注 册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业 资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 10.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可 书写护理文书。 ? 体温单的绘制 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：201007－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记 录区。 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝 “×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔 绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝 直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在 相应位置。 ④体温不升时可将“不升”二字写在35℃线以 下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两 小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在 画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无化时在降温前温度外画红“○”表示。 ⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。 ⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。 （2）脉搏①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○” 。与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示。③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。 （3）呼吸: ①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内。 ②如每日记录呼吸2次以上，在相