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疾控中心资质认定申请书疾控中心资质认定申请书
实 验 室 资 质 认 定
计量认证/审查认可
申 请 书
实验室名称：（盖章）安居区疾病预防控制中心
主管部门名称：（盖章）安居区卫生局
申 请 日 期：2013年1月18日
国家认证认可监督管理委员会编制
填 表 须 知
1.用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。
2.填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编第 页共 页。
3.“主管部门”指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的
此项不填）。
4.本《申请书》所选“□”内打“√”。
5.本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
6.本《申请书》适用于首次、复评和扩项评审的申请。
1.实验室概况
1.1 实验室名称： 安居区疾病预防控制中心
地址： 遂宁市安居区行政小区
邮 编：629006 传真： E-mail：
负责人:吴高 职务:中心主任 电话:0825-8665766 手机:
联系人:杨忠 职务： 电话:0825-8667696 手机：
1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：
地址：
邮编： 传真： E-mail
负责人： 职务： 电话：
1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：
遂宁市安居区卫生局
地址： 遂宁市安居区行政小区
邮编：629006 传真：0825-8663655 E-mail
负责人：邓远学 职务：局长 电话：8663655
1.4 实验室设施特点：
固定□ 临时 □ 可移动□ 多场所□
1.5 法人类别
1.5.1独立法人实验室
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
2．申请类型及证书状况
2.1计量认证
首次□ 扩项□ 复评审□ 其他□
2.2计量认证＋授权
首次□ 扩项□ 复评审□ 其他□
2.3计量认证＋验收
首次□ 扩项□ 复评审□ 其他□
2.4 获取证书情况：
计量认证证书编号： 证书有效截止日：
授权证书编号： 证书有效截止日：
验收证书编号： 证书有效截止日：
3.申请资质认定的专业类别：
卫生检测
4.实验室资源：
4.1.实验室总人数： 26 名
高级专业技术职称 0 名，占 ％；中级专业技术职称16 名，占61.5 ％；
初级专业技术职称 10名，占39.5％；其他 名，占 %
4.2实验室资产情况:
固定资产原值： 49.5 万元；
仪器设备总数： 60 台（套）
产权状况：自有 100 % 租用 %
4.3.实验室总面积 750 m2
检测室面积：720m2 温恒面积：0m2 户外检验场地面积： m2
4.4.多场所名称地点（适用时）：
5.附表：
附表１：申请资质认定检测能力表。
附表２.1：授权签字人申请一栏表 附表2.2.授权签字人申请表
附表3：组织机构框图
附表4：实验室人员一览表
附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表
6．随《申请书》提交的附件：
6.1.典型检测报告（按申请类别分别提供1份） □
6.2.质量手册（1份）
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