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一、确立护理管理组织体系 评 审 标 准 评 价 要 点 5.1.1 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 5.1.1.1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。 【C】 1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。 2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 材料目录： 1、《关于调整西院区护理质量与安全管理委员会的通知》 2、护理质量管理委员会会议记要，有分管院长参加的专题会议记录。 3、护理管理岗位结构图 4、护理管理人员岗位职责（护理部、护理部干事、病房护士长） 【B】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 材料目录： 对护理部人员、护士长考核记录(护理部主任考核表、护士长考核表、成绩汇总) 【A】符合“B”，并 护理管理体系惯性有效运行。 材料目录： 无相关材料 5.1.1.2 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 【C】 1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 材料目录： 1、《“十二五”护理发展规划》 2、护理部2012年度工作计划 落实实施： 护理人员知晓规划与计划核心主要内容。 【B】符合“C”，并 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 材料目录： 1、护理质量与安全委员会护理工作进程会议记录 2、护理部对2012年上半年度护理工作总结报告 【A】符合“B”，并 有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。 材料目录： 1、护理质量与安全管理委员会2012年第一季度、上半年护理工作会议记录（会议主题、汇报工作情况、工作中的问题、讨论解决方案、下阶段工作重点） 5.1.2 执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 5.1.2.1 执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。 【C】 有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。 材料目录： 1、建立护理垂直管理体系的工作方案。 2、护理部主任、病区护士长二级管理（聘任文件） 【B】符合“C”，并 二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。 材料目录： 二级护理管理图 护理管理人员（护理部主任、护士长）工作考核表 【A】符合“B”，并 1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。 2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。 材料目录： 1、《关于成立护理日常工作协调组的通知》 2、2012年护理工作协调组上半年工作联席会会议记录（成员、工作汇报） 5.1.2.2 按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 【C】 1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。 2.依法执行护士准入管理。 材料目录： 1、《护理人员执业准入制度》。 2、《护理人员岗前培训制度》。 3、《护理人员继续教育制度》。 4、《护理人员业务学习制度》。 5、《护士分层管理制度》。 6、《护理人员职业暴露防护管理制度》。 7、《护理人员独立值班准入管理办法》。 8、《特殊岗位护理人员准入管理办法》。 9、《护理人员职业暴露防护管理制度》 10、《护士条例》。 11、《西院区护士临床专业能力晋阶晋档标准》 落实实施： 科室护理人员执业证书、准入证书齐全。护理人员准入审批表及名单。 【B】符合“C”，并 职能（护理部、人事部门等）部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。 材料目录： 1、《护理岗位资质准入人员名单》及执业证书复印件。 2、独立值班护士考试考核材料：申请表、理论和技能考试成绩、证书复印件。 3、特殊岗位护理人员准入材料：（待完善） 3、2012年医院护理人员培训计划 4、《2012年全院护理大讲座目录》 5、护理部培训督导记录（待完善） 【A】符合“B”，并 对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。 材料目录： 材料暂无 5.1.3 建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。 5.1.3.1 建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。 【C】 1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。 2.护士知晓本部门、本岗位的职责