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《职业安全与卫生》案例分析广东深圳舞王俱乐部特别重大火灾事故学生：焦江昆学号言职业安全与卫生工作事关广大人民群众的根本利益保护，我们发展生产的目的是为了提高生活水平和生活质量，提高社会的福利水平。如果人们在生产过程中人身受到伤害、健康被破坏，就是再高的经济收入也没有意义。因此，职业安全与卫生工作又关系到每个职工的家庭幸福。事故发生后要严格按照“四不放过原则”：事故原因没查清不放过，当事人未受到教育不放过，整改措施未落实不放过，责任者没有追究不放过。以此来杜绝悲剧的再次发生。一、事故概况深圳舞王俱乐部火灾是2008年9月20日发生于中国广东省深圳市龙岗区龙岗街道龙东社区舞王俱乐部内的一场特大火灾。舞王俱乐部是一家歌舞厅，于2007年9月8日开业，但没有营业执照和文化经营许可证，消防验收也没有合格，属无牌非法经营。2008年9月20日晚上，有约900多人正在舞王俱乐部内喝酒和观看歌舞表演，约23时许，舞王俱乐部3楼的舞台燃放烟火引发火灾，因现场出口处有一条约10米长的狭窄通道，使里面人员逃生困难，事发时在场人员约300余人，过火面积约30平方米。事故造成44人死亡、59人受伤。直接原因为该俱乐部演职人员使用自制礼花弹手枪发射礼花弹，引燃天花板的聚胺脂泡沫所致。二、事故分析事故（Accident）是指个人或集体在实践的进程中，在为了实现某一意图而采取行动的过程中，突然发生了与人意志相反的情况，迫使这种行为暂时地或永久地停止的事件（Event）。按照造成的人员伤亡或者直接经济损失划分（四类）事故类型死亡人数重伤人数直接经济损失特别重大事故30人以上100人以上1亿元以上重大事故10人以上，30人以下50人以上，100人以下5000万以上，1亿元以下较大事故3人以上，10人以下10人以上，50人以下1000万以上，5000万以下一般事故3人以下10人以下1000万以下此案例中，事故造成44人死亡，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》我国对事故严重程度的划分，此事故已经属于特别重大事故。三、事故调查与报告对于特别重大事故逐级上报至国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门；国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门以及省级人民政府接到发生特别重大事故、重大事故的报告后，应当立即报告国务院。事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门逐级上报事故情况，每级上报的时间不得超过2小时。报告内容：（一）事故发生单位概况；（二）事故发生的时间、地点以及事故现场情况；　　（三）事故的简要经过；　　（四）事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失；　　（五）已经采取的措施；　　（六）其他应当报告的情况。自事故发生之日起30日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。本案例中，事故起火建筑为位于深圳市龙岗区龙岗街道龙东社区三和二村的三和综合市场，属于单栋钢筋混凝土框架结构，由深圳市龙岗区龙岗镇龙东社区三和二经济合作社投资兴建，共5层（一至四层每层1695平方米，第五层920平方米），高度21米，总建筑面积约7700平方米，2002年上半年完工，2004年主体验收合格。一层为旧货市场，二层东半部分为茶餐厅、西半部为旧货仓库，第三层为舞王俱乐部（设有一个演艺大厅和10个包房，其中演艺大厅建筑面积约700平方米），第四层一部分空置、一部分为舞王俱乐部员工宿舍，第五层为舞王俱乐部办公室和员工宿舍。舞王俱乐部于2007年9月8日开业。四、事故的原因分析（4M）1、直接原因：（1）人的不安全行为：该俱乐部演职人员使用自制礼花弹手枪发射礼花弹，引燃天花板的聚胺脂泡沫。（2）物的不安全性：室内装修装饰违规采用聚氨酯泡沫等大量易燃有毒材料；安全出口不符合消防规范要求，门向内开且宽度不够；室内电气线路乱拉乱接。2、间接原因：（管理方面）（1）舞王俱乐部长期无证无照经营，但文化主管部门、工商行政管理部门和公安部门没有一家按照《娱乐场所管理条例》的规定依法履行职责，未能及时依法取缔舞王俱乐部。（2）文化主管部门、工商行政管理部门和公安部门不仅未按照《娱乐场所管理条例》的规定对舞王俱乐部的违法行为进行处理，而且也未能相互间通报所发现的有关情况。（3）舞王俱乐部附近的市政消火栓数