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档案号 备案号 食品摊贩餐饮服务备案申请书 申 请 人 地 址 联系电话 传真 填表日期 年 月 日 申请书填写须知 1、在填表前，申请人应当阅读过《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》、《泰州市食品摊贩餐饮服务备案管理暂行办法》和本申请书，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、填表要实事求是，不得弄虚作假。 3、手工填写表格或签字时应使用黑色或蓝黑色钢笔或签字笔。表中带有“□”的选择项目，请在所选择项目前的“□”中打“√”。选择“其他”项目时，请在后面的括弧中注明具体内容。 4、提交的文件、证明为复印件的，应当使用A4纸，注明“与原件一致”并有申请人签名。 申请人（单位）基本情况 申请人姓名 摊位性质 □个体 □单位（单位名称： ） 本次备案属于 □ 首次备案 □ 变更备案 备 案 事 项 经营范围 □早餐 □宵夜 □快餐 □饮品 □其他（ ） 经营品种 □火锅 □烧烤 □粥类 □面食 □粉类 □小炒 □点心 □盒饭 □其他（ ） 经营地点 经营时间 经营面积 加工面积 m2 就餐面积 m2 供餐座位数 座 经营人员 经营人员总数 人 体检人员数 人 现场用水 □自来水 □自备水 □无 洗涤设施 □洗涤池 □洗涤桶（盆） □其他（ ） □无 所用餐饮具 □一次性餐具 □集中消毒餐具 □传统餐具 餐具洗涤 消毒设施 □洗涤桶（盆） □消毒桶（盆） □消毒柜 □无 防腐保鲜设施 □冰箱 □冰柜 □其他（ ） □无 防蝇防尘设施 □灭蝇灯 □密闭贮柜 □纱罩 □纱门纱窗 □其他（ ） □无 垃圾处理设施 □垃圾桶 □潲水桶 □无 所用食品添加剂 原料进货 记录台帐 □有 □无 提交的文件、证明 □本人身份证明 □临时占道许可证（限占道经营的摊贩提供） □经营人员健康证明 □餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图 （限小餐饮业主提供） □小餐饮业主提供房屋产权证明或房屋租赁合同 餐饮服务食品安全承诺书 本申请人对于告知的食品安全要求已清楚、全面了解，将认真履行被告知的义务，对所经营的食品安全负责，并作出如下承诺： １、在餐饮经营活动中，自觉遵守食品安全法律、法规、规章、规范性文件以及食品安全标准要求。 ２、不加工经营食品安全法律、法规、规章禁止生产经营的食品，不在食品中添加非食用物质，不滥用食品添加剂。 ３、在核定的备案范围内经营，不擅自改变备案事项。 ４、如违反了食品安全法律、法规、规章和标准规定以及对消费者造成损害，本申请人将承担由此产生的法律责任。 　　 承 诺 人： 承诺日期： 年 月 日 餐饮服务备案申请受理通知书 （　　　）餐备受〔 〕第 号 ： 你（单位）关于 餐饮服务备案（变更） 的申请，本单位已收悉。根据《泰州市食品摊贩餐饮服务备案管理暂行办法》的相关规定，决定予以受理。 根据《餐饮服务食品安全监督管理办法》、《泰州市食品摊贩餐饮服务备案管理暂行办法》的相关要求，本单位将于对你（单位）进行现场核查，请做好相应准备。除去你（单位）依法整改时间，本备案申请将于　15个　工作日内办结。 签收: 　　 （公 章） 年 月 日 　　 　　 年 　 月 日 备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。 食品摊贩餐饮服务备案受理、审核表 受理日期 受理通知书文号 受理意见