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餐饮服务许可申请书 申 请 人： 申请日期： 国家食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。 四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。 六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 七、本申请书一式两份。 附申报资料 页数 编号 资料名称 □1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）； □2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）； □3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料； □4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明； □5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证 □6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明； □7.保证食品安全的规章制度； □8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明； □9.生活饮用水安全检测报告； □10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料； □11.关键环节食品加工规程； □12.食品安全突发事件应急处置预案； □13.与实际产品内容相符合的标识说明样张； □14.与规模相适应的配送设备设施； □15.不属于被限定人员的说明资料； □16.委托代理人的身份证复印件及委托书； □17.其他资料： 单位名称 地址 电话 经济性质 法定代表人 法定代表人手机 食品安全管理员 安全管理员手机 职工人数 应体检人数 就餐座位数 加工经营场所面积 餐厨废弃物处理情况 环境卫生情况 申请许可项目： 类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他： 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； □中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂； □含凉菜含裱花蛋糕含生食海产品 食品安全设施： 序号 名称 数量 位置 备注 1 紫外线灯 2 灭蝇灯 3 防鼠板 4 消毒柜 5 水池子 6 冰柜 7 冰箱 8 保洁柜 9 洗手台 10 更衣室 保证申明 受理　审核　发证 材料接收 申请材料接收凭证编号：（ 　 ）第 号 经办人签名：　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 申请受理 受理申请决定书编号： （ 　 ）第 号 经办人签名：　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 现场核查 核查意见： 核查人员签名：　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 审核意见 审核意见： 部门负责人签名： 　　　　　　　　　　年　　月　　日 领导审批 审批意见： 领导签名：　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 许可证发放 许可证号： 发证机关（加盖公章）： 发证日期：　　　　年　　月　　日 有效期限及备注：　　　年　　月　　日至　　年　　月　　日 【□新发，□延续，□变更，□补发】 打印人（签名）：　　　　　　　 食品经营场所和设备布局图 申请人签字（盖章）： 工商行政管理部门名称预先核准通知书 租房协议 房照复印件 食品经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施示意图 餐饮工艺流程图