二叶主动脉瓣 综述.docxVIP

NEJM：二叶主动脉瓣临床综述二叶主动脉瓣（BAV）是成人先天性心脏病中最常见的类型之一，发生率约为1.3%。相比其他先天性心脏病其致死率和并发症发生率较高。虽然主动脉瓣狭窄和反流是BAV最常见的并发症，然而主动脉根至主动脉弓近端的任何或所有部位的扩张在这些患者中大约占50%。现有证据显示BAV患者主动脉扩张的形式多变，这可能表明在分子机制、血液流变学及临床特征方面存在异质性。鉴于此，来自加拿大多伦多大学圣米高医院心脏外科的Verma教授等就成人二叶主动脉瓣的基本治疗原则、最新研究进展及未来发展方向进行了综述。文章于2014年5月发表在NEJM杂志上。基本概念正常主动脉瓣由三个半月形瓣叶组成。瓣叶附着于主动脉瓣近端，主动脉壁向外膨出形成Valsalva窦或主动脉窦，根据其各自冠状动脉的开口分为左冠窦、右冠窦和无冠窦。每个瓣叶以半圆形瓣缘附着于主动脉壁，三个瓣叶间的接合点称为接合缘。典型的BAV由两个不等大的瓣叶构成。左右瓣尖融合（RL融合，形成前后两个瓣叶，即典型融合形式）最常见，其次是右冠窦和无冠窦瓣尖融合（RN融合，形成左右两个瓣叶，称为非典型融合）。左冠窦和无冠窦瓣尖融合最少见。罕见瓣叶对称或无‘脊’形成，即“真二瓣化”。解剖学上主动脉分为升主动脉（约5cm长，管径20-37mm），主动脉弓，胸主动脉，腹主动脉。主动脉根包括主动脉窦、主动脉瓣和冠状动脉开口；升主动脉始于主动脉根末端（窦管交界），止于无名动脉起始处。主动脉弓由无名动脉起始部分、左颈总动脉和左锁骨下动脉组成（图1）。图1. 二叶主动脉瓣的分型，超声心动图和CT典型表现。A：主动脉的解剖结构和三种类型的二叶主动脉瓣；B：左下图为经胸超声心动图，箭头示主动脉窦的正常大小和扩张的升主动脉，AscAO示近端升主动脉，LV示左心室；中间和右下CT图像分别为主动脉弓扩张，升主动脉近弓扩张。BAV发病率据报道BAV患者升主动脉扩张的发病率为20-84%，此差异与研究人群、评估方法、主动脉大小阈值的不同以及该疾病本身的异质性有关。相比正常人群，成年BAV患者升主动脉管径较粗。主动脉扩张常从幼年开始，呈进行性发展。相比正常主动脉瓣的同龄人群，先天性BAV儿童升主动脉管径较粗且以更快的速度增长。据报道管状升主动脉扩张的发病率随年龄增长而增加，30岁、30-39岁、40-49岁、50-60岁和60岁五组发病率分别为56%、74%、85%、91%和88%。扩张部位（瓣环、主动脉根或管状升主动脉）不同其发病率也存在明显差异。二叶主动脉瓣扩张的分型已提出基于组织学特征、形态学上的瓣膜融合形式和分层聚类分析描述二叶主动脉瓣的分型方案，但均未获得广泛认可。主动脉介入的模式可以分为三种类型来指导进一步的处理。最常见的类型，包括管状升主动脉（尤其是凸面）伴主动脉根不同程度的扩张(图1)。该类型一般年龄较大（50岁），瓣膜狭窄且为RL融合。其次是单纯管状升主动脉扩张（主动脉根的成分相对较少），常扩张到主动脉弓层面（图1），且存在RN融合。再次是单纯主动脉根扩张（图1），又称主动脉根型，罕见且一般为年轻（40岁）男性主动脉瓣反流患者，且认为该类型的二叶主动脉瓣很有可能与遗传因素有关。病理生理学特征二叶主动脉瓣的研究进展得益于遗传学和血流动力学基础，然而那个作用更大仍存在争议，可能二者均起作用。遗传学证据包括：主动脉病好发于父母是BAV患者的一级亲属中；二叶主动脉瓣患者即使调整血压、主动脉射血峰值速度和左心室射血时间后主动脉仍有扩张性病变，且功能正常的二尖瓣人群也可观察到不同程度的改变；BAV患者主动脉扩张的发病率远甚于根据主动脉狭窄和主动脉瓣返流严重程度所预测的数值。伴有x染色体、常染色体显性遗传和家族性遗传的BAV亦有报道，且神经嵴细胞的异常迁移导致BAV和主动脉病发生已成了一种常见的假设。二叶主动脉瓣的组织学改变原名为动脉中层囊性坏死，是主动脉中层血管平滑肌细胞（SMC）调节通路异常所导致的最终结果。由于血管SMC细胞外基质纤维蛋白原1启动血管SMC从细胞外基质分离，导致基质金属蛋白酶（MMPs）和组织抑制剂共同释放。造成基质中断、弹性蛋白及弹力纤维层分裂，进一步加速血管SMC的凋亡和中层结构的破坏，以致削弱了主动脉结构的完整性和弹性（图2）。图2. 二叶主动脉瓣的病理生理学特征。主动脉的支撑和弹性结构由相互交替的弹力纤维层和SMC形成。A ：组织学水平，三尖瓣主动脉人群的SMC通过纤维蛋白原1使弹性蛋白和胶原蛋白紧密连接。B：BAV患者可能由于主动脉纤维蛋白原1异常，随SMC从中层结构分离时达到顶峰，且伴有基质金属蛋白酶水平局部骤增，以致细胞外基质完整性破坏和SMC凋亡，该过程可能削弱了主动脉结构的完整性和弹性。观察发现，即使是功能正常的BAV也可伴随异常的跨瓣膜血流，导致局部动脉壁剪切应力