造影剂导致多脏器功能衰竭造影剂导致多脏器功能衰竭.doc

造影剂导致多脏器功能衰竭南京军区南京总医院 葛永纯 李世军男性,47岁,因“胸闷、无尿、肾功能不全3天”入院。患者自1987起出现多饮、多食、多尿,体重减轻,于当地医院就诊,测血糖偏高(具体不详),诊断为“2型糖尿病”。先后予“消渴丸”、“格列吡嗪”等多种降糖药治疗,血糖控制不理想,空腹血糖最高达19 mmol/L。此间患者渐出现视力下降,双下肢瘙痒。此后多次测血压均明显升高,未服药治疗。2004年7月患者出现头晕、乏力、面色苍白,测血压200/140 mmHg,尿蛋白阳性,肾功能正常,予卡托普利等控制血压,胰岛素控制血糖。此后血压控制不佳,有波动,最高达180/100 mmHg,空腹血糖和餐后2小时血糖均波动于6~7 mmol/L。2006年6月底患者自觉视物模糊,7月初诊断为“视网膜出血、角膜炎”,药物治疗后好转。7月27日患者出现双下肢水肿,体温38.6,咳嗽,咳白色泡沫痰,无血丝就诊当地诊所,当时未查肾功能及肝功能,经解热及抗生素静滴治疗,无明显好转。8月1日至当地县医院,行CT检查时注射造影剂(碘海醇)1支,当晚患者即出现无尿。次日予速尿静脉注射后,排尿50 ml,此后无尿。8月2日来我院急诊,查Hb 10.1 g/dl,WBC 14100/mm3,N 90%,L 7%,白蛋白(Alb)33.5 g/L,尿素氮(BUN)24.1 mmol/L,血肌酐(SCr)682 μmol/L,总CO2 14 mmol/L,肝功能正常,予抗感染治疗,并行血液透析治疗1次,后急诊收住院。患者病程中尿中泡沫增多10余年,夜尿增多多年,1~2次/晚,无肉眼血尿。1985年患者曾患“乙型肝炎”,现为乙肝小三阳。其父亲患有糖尿病,母亲患有高血压病,1弟患有脑部肿瘤,子女体健,否认家族性遗传病史。入院查体 体温 、 脉搏 、 呼吸正常, 血压 140/90 mmHg,体质指数(BMI)23.0 kg/m2。神志清楚,全身浅表淋巴结未触及肿大,皮肤及巩膜无黄染,双肺呼吸音粗糙,双下肺可闻及湿罗音,心界向左下扩大,心脏听诊未及病理性杂音。腹部膨隆,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢可凹性水肿,并可见胫前黑斑。实验室检查血常规 Hb 10.1g/dl,WBC 14100/mm3,N 90%,L 7%,Plt 26.4万/mm3。尿液检查 尿蛋白 4.48 g/24小时,尿蛋白电泳:大分子 12.3%,中分子 69.5%,小分子 18.2%,C3 29.8 mg/L,α2m 2.88 mg/L,尿沉渣红细胞 1万/ml,NAG酶 96.4U/g?Cr(正常值≤16.5 U/g?Cr),视黄醇结合蛋白(RBP) 58.66 mg/L(正常≤0.5 mg/L),禁水13小时尿渗透压 353mOsm/kg?H2O,尿糖(3+),尿氨基酸定量83.9 mg/24h,尿溶菌酶 8.57 mg/L。血生化 白蛋白 33.5 g/L,球蛋白 31.3 g/L,总胆红素 15.1 μmol/L,直接胆红素 10.4 μmol/L,天冬氨酸转氨酶(ALT)35 U/L,丙氨酸转氨酶(AST)34 U/L,BUN 24.1 mmol/L,Scr 682 μmol/L,尿酸(UA) 457 μmol/L, Na+ 134 mmol/L,K+ 5.1 mmol/L,Cl- 103 mmol/L,TCO2 14 mmol/L。入院3天后复查血生化:胆红素正常,肝酶明显升高, ALT 3333 U/L, AST 3713 U/L,γ谷酰转肽酶(γ-GT) 233 U/L,心肌酶谱:CK-MB 98 U/L。免疫学检查 自身抗体全阴性,补体C3 0.603 g/L,C4 0.233 g/L,C反应蛋白(CRP) 153 mg/L。肝炎标志物:HBsAg,HBeAb、HBcAb(+),余(-),HBV-DNA 阳性,HCV-IgG、HCV-IgM阴性。入院时动脉血气分析(平静状态,不吸氧):PO2 49 mmHg,PCO2 16 mmHg。辅助检查 双肾B超(LK/RK):107 mm×54 mm×52 mm /107 mm×54 mm×52 mm,皮质厚度不清,回声略增强。腹部B超正常。X线胸片:心影增大,双肺纹理增粗,紊乱,双肺间质肺水肿,双肺感染。胸部CT:两肺可见斑片、条索影,纵膈淋巴结肿大,双侧胸腔积液,提示双肺感染。心电图ST段:、 、avf、V5、V6下移;T波:V4、V5高尖,、 、avf、V6倒置;电轴左偏;低电压趋势。心脏超声:主动脉顺应性减低,左心功能不全,少量心包积液,轻度二尖斑返流。眼底:视网膜棉绒斑,硬性渗出,动脉硬化2级。诊断分析及诊疗经过患者临床特点:(1)中年男性,明确2型糖尿病病史1