钳产术知情同意书钳产术知情同意书.doc

钳产术知情同意书 姓名 性别 年龄 床号 住院号/门诊号 尊敬的患者，您因 就诊，初步诊断/临床诊断为 拟行 手术，以期达到 目的和预期效果。 该手术是一种有效地诊疗手段，一般情况下是安全的，但也是具有一定的创伤性和风险性。 医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您及家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。 □1.麻醉方式及并发症，另附麻醉知情同意书； □2.当术中发现与术前诊断不一致，或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时，或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不能耐受手术灯情况时，有改变术式或采用姑息手术，甚至终止手术的需要。 □3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血，或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及生命，必要时需再次手术止血； □4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全，甚至衰竭； □5.手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组织粘连，导致出现相应并发症； □6.术后可出现各类感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等； □7.切口吻合口不愈合，出现切口裂开，必要时需要再次手术； □8. 有可能发生血管性疾病，如动脉、静脉血栓等，引起心、脑、肺等器官功能衰竭； □9.软产道裂伤，包括子宫破裂，宫颈、阴道、会阴裂伤，可能导致阴道直肠瘘，严重者可能要切除子宫； □10.新生儿损伤：如颜面部皮肤损伤、颅骨骨折、颅内出血、神经损伤等； □11胎儿窘迫，娩出后新生儿窒息、严重时胎死宫内； □12.其他无法预知的意外和风险； □13.如不同意实施该项诊疗的风险，在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治 患方意见：我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共 项）内容。经慎重考虑，我 接受该项治疗，并愿意承担相应的风险和费用。 患方签字人 与患者的关系 住址 电话 日期： 年 月 日 时 分 主管医师 日期： 年 月 日 时 分 剖宫产手术知情同意书 姓名 性别 年龄 床号 住院号/门诊号 尊敬的患者，您因 就诊，初步诊断/临床诊断为 拟行 手术，以期达到 目的和预期效果。 该手术是一种有效地诊疗手段，一般情况下是安全的，但也是具有一定的创伤性和风险性。医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您及家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。 □1.麻醉方式及并发症，另附麻醉知情同意书； □2.当术中发现与术前诊断不一致，或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时，或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不能耐受手术等情况时，有改变术式或采用姑息手术，甚至终止手术的需要。 □3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血，或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及生命，必要时需再次手术止血； □4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全，甚至衰竭； □5.手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组