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洪湖市慢性病及其危险因素监测调查表 问卷编码: 第一部分: 基本情况 A1 性别：⑴男 ⑵女 A2年龄： 岁 A3 民族：⑴汉族 ⑵回族 ⑶其他 A4 婚姻：⑴未婚 ⑵已婚 ⑶离婚 ⑷丧偶 A5 文化程度：⑴文盲 ⑵小学 ⑶初中 ⑷高中 ⑸大专及以上 A6 您的职业？ ⑴机关企业单位人员⑵工人 ⑶商业服务业人⑷农民（5）渔民（6）家务待业⑺退休（8）其他 A7 经济收入(元/月)：⑴500以下⑵500-1000 (3) 1000-1500⑷1500-2000 ⑸2000以上 A8 联系电话： 第二部分：卫生服务的可及性 B1 您目前参加了哪种社会(非商业)医疗保险? (可多选) ⑴镇职工基本医疗保险 ⑵公费医疗 ⑶城镇居民医疗保险 ⑷新型农村合作医疗 ⑸其它社会医疗保险 ⑹没参加 B 离您家最近的医疗单位有多远？ 不足1公里 ⑵ 1 ⑶ 2-- ⑷ 3-- ⑸ 4-- ⑹ 5公里及以上 B 从您家到最近医疗单位需要多少时间？ ?????????分钟 （以容易获得的最快方式，如乘交通工具或步行）B4 您近两周是否患病？ ⑴是 ⑵否(跳至第四部分C1) B5 您所患的疾病名称？????????? B6 您患病后的治疗情况？ ⑴未采取任何措施 ⑵自我治疗 ⑶就诊治疗→如就诊，这两周您就诊了 次 B7 自我医疗或就诊一共花了多少钱？（没有填0） ????????????元 B8您患病后是否卧床休息或休学/工？??? （1）是 （2）否 卧床休息或休学/工???????????? 天 第三部分： 行为与生活方式 C1 吸烟情况 C1.1 您现在是否吸烟：⑴ 是的，每天吸 ⑵是的，但不是每天吸 ⑶已戒烟（超过6个月）(跳至C1.4) ⑷从不吸 C1.2 吸烟的年数: ⑴0- ⑵1- ⑶5- ⑷10- ⑸15年及以上 C1.3 吸烟量(支/天)：（跳至C1.5）⑴1- ⑵5- ⑶10- ⑷15- ⑸20以上 C1.4 您停止吸烟多长时间了？ a 年 b 月 c 周 d 日 C1.5 您有没有被动吸烟？（被动吸烟：不吸烟者1周内至少有一天时间，吸入吸烟者产生的烟雾每天至少十五分钟） ⑴基本没有⑵少于1天每周⑶一周1～2天⑷一周3～5天⑸每天都有 C2饮酒情况 C2.1 过去12个月，您喝过酒吗？ ⑴喝过 ⑵没喝过（跳至C3） C2.2 过去12个月，您的饮酒频率如何？ ⑴每天 ⑵5-6天/周 ⑶ 3-4天/周⑷1-2天/周⑸1-3天/月⑹少于1天/月 C2.3 过去12个月，下列酒类您通常的饮用频率及一天喝多少？ a 是否饮用 1是，2否 b 饮用频率（只填其中1项） 通常一天的饮用量（两） 天/周 b2天/月 b3天/12月 a.白酒（≥42度） b.白酒（≥42度） c.啤酒（50ml/瓶） d.米酒 e.葡萄酒 C 2.4 过去12个月，您喝醉的频率如何？ 每天或几乎每天（≥5天/周）⑵1-4天/周 ⑶1-3天/月 ⑷低于1天/月 ⑸从未C3身体活动情况 C3.1您平时经常参加体育锻炼或体力劳动吗？ ⑴是 (接问题C3.3) ⑵否 (接问题C3.2) C3.2您不参加体育锻炼最重要的原因是什么？（跳至C4.1) ⑴没时间 ⑵工作很累 ⑶不喜欢运动 ⑷无场地和条件 ⑸其它 C3.3您平均每周有几天进行体育锻炼或体力劳动？ 天 C3.4过去一个月内，您是否参加过下列活动，并且每次活动至少持续10分钟。 活动项目 是否参加：1 是，2否 累计活动情况 走路、排球、保龄球、交谊舞 每周 天 每天 小时 分钟 早操，工间操、太极拳 每周 天 每天 小时 分钟 骑脚踏车、上下楼、爬山、乒乓球、瑜伽 每周 天 每天 小时 分钟 健身操、高尔夫球、羽毛球 每周 天 每天 小时 分钟 网球 每周 天 每天 小时 分钟 篮球 每周 天 每天 小时 分钟 跑步、跳绳、游泳 每周 天 每天 小时 分钟 C4 饮食习惯 C4.1您家现在几口人？ ;平均每天几个人在家吃饭 ； 您家平均每月食盐量 （两□/克□）请