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基本功能操作 永寿县疾控中心慢病科 在管患者信息录入 用户登陆系统后可通过点击页面左边的【在管患者信息录入】即可进入在管患者信息录入页面，如下图所示： 目标： 1、加强社区健康教育和健康促进，普及全人群高血压的防治知识，提高人群的健康意识，控制行为危险因素。 2、利用各种方式，早期发现高血压患者，提高高血压的早诊早治率。 3、加强社区高血压患者的随访管理，提高高血压患者的规范管理率，提高高血压患者自我管理的知识和技能，减少或延缓心血管事件等并发症的发生。 4、识别高血压高危人群，针对其危险因素进行健康指导干预，减少或延缓高血压的发生。 5、加强社区高血压预防控制的能力建设，提高医务人员高血压防治的理论和技能，完善社区高血压管理的模式。 患者的随访管理： 要求：1、一级管理 （1）管理对象：男性年龄55岁、女性年龄65岁，高血压1级、无其他心血管疾病的危险因素，按照危险分层属于低危的高血压患者。 （2）管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素情况采取非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非药物治疗6---12个月效果不佳时，增加药物治疗。 2、二级管理 （1）管理对象：高血压二级或1—2级同时有1—2个其他心血管疾病的危险因素，按照危险分层属于中危的高血压患者。 （2）管理要求：至少2个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的健康教育处方，改变不良的生活方式。当单纯非药物治疗3—6个月效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。 3、三级管理 （1）管理对象：高血压3级或合并3个以上其他心血管疾病的危险因素或合并靶器官损害或并存临床情况者，按照危险分层属于高危和很高危的高血压患者。 （2）管理要求：至少1个月随访一次，及时发现高血压危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗，强调按时服药，有必要时住院治疗。 血压控制评估： 优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下； 尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下； 不良：全年有二分之一或以下时间血压记录在140/90mmHg以下。 高血压诊断、分级和危险分层 血压水平的定义和分类（mmHg） 非药物干预: 世卫组织‘5A’方法： 1、评价（Access)内容： 饮食情况：钠盐、脂肪、蔬菜水果、酒精摄入量、食物的多样性。 体力活动：运动形式和运动量； 体重控制情况：BMI、腰围及采取控制体重的方法； 吸烟情况：吸烟量、种类、习惯以及对戒烟的态度。 精神因素：精神压力及紧张性职业的状况。 2、建议（Advice):内容 合理膳食：每日每人钠盐摄入量不超过6克，多吃蔬菜水果，限制酒精的摄入量，避免高度和烈性酒，注意膳食热量平衡，碳水化合物提供能量为55%-65%，脂肪和油料20-30%，蛋白质不应超过需要量，占15-20%。 适量运动：根据患者和高危个体身体情况，选择适宜的运动形式和运动量，循序渐进。 控制体重：通过合理膳食和体育锻炼、控制体重增长或降低体重5-10%，最好能控制BMI在18.5-23.9㎏/㎡的正常范围。 戒烟；帮助高危个体树立戒烟的信心。 缓解精神压力：鼓励参加各种活动来进行自我调节和放松心情。 5A方法： 3、患者的认同（Agree) (1)了解患者和高危个体喜欢的活动形式与预计目标。 （2）帮助其制定一个符合意愿的目标，而不是由医生主观地设定目标。 4、支持（Assist)内容： 了解患者和高危个体实现目标面临的最大挑战； 了解其克服困难曾经采取的措施； 制定书面的行为干预计划，方便患者对照实施； 5、随访（Arrange)制定随访计划，通过家庭访视、电话随访、信函通知和门诊等方式随访管理和进一步干预。 药物治疗的原则： 常用降压药物： 1、利尿剂：双克、寿比山等 2、β受体阻滞剂：心得安、倍他洛克等 3、血管紧张素转换酶抑制剂：卡托普利等 4、钙拮抗剂：硝本地平等 5、血管紧张素受体拮抗剂：安体沙坦6、.α受体阻滞剂：哌唑嗪等 糖尿病的诊断 糖尿病的分型 1型糖尿病（胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏） ①免疫介导性；②特发性 2型糖尿病（从主要以胰岛素抵抗为主相伴胰岛素不足到主要以胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗） 其他类型糖尿病 妊娠糖尿病（GDM) 糖尿病的随访管理 原则：个体化、综合性、参与性、及时性、连续性。 方式：门诊随访、家庭随访、电话随访、集体随访。 内容：了解与评估、非药物治疗、药物治疗、监测检查指标、健康教育、患者自我管理技能指导。 何谓高脂血症 当血浆中一种或多种脂质成分异常增高，并引起一系列临床病理变化的病症；化验提示血清中总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C)水平单项或多项升高。（或和高密度脂蛋白胆固醇（