ACEI临床应用的与非ACEI临床应用的是与非.doc

ACEI临床应用的是与非 在前不久召开的第十二届长城国际心脏病学研讨会上，一场专题辩论引起了与会者的关注。辩论的主题是“ACEI在治疗高血压中的作用及地位”。正方为解放军总医院的陈香美教授，反方是上海高血压研究所的张维忠教授。两位教授或引经据典，或旁征博引，对ACEI在临床应用的广泛性及局限性进行了深入细致的论证。戚文航教授在点评中指出，两位教授从不同侧面、不同角度对ACEI在临床的应用进行了详尽的阐述，使大家对ACEI有了更全面的认识，凡事都应一分为二地去看待。相信通过这次的辩论，大家在临床应用ACEI时会考虑得更加周全。 正 方 ????国内外的大规模临床试验均证实了ACEI对心、脑、肾的保护作用????在预防心梗后左室重塑方面，ACEI有突出的优越性????在治疗心衰方面，ACEI是治疗的基石，可降低心衰患者病死危险????ACEI可预防糖尿病肾病，通过减少蛋白尿，延缓原发性或继发性肾病向终末期肾病进展 ????我们主要从血管紧张素1变为血管紧张素2依赖的转换酶的途径，及其在高血压、心肾病变和糖尿病治疗过程中的作用进行探讨。血管紧张素可以通过血液动力学和非血液动力学途径起作用。前者可以引起血压增高，而后者可以避免靶器官受损，保护心、脑、肾免于病理生理改变。目前，在临床上广泛应用的有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）受体拮抗剂。????预防心室重塑????近年来，人们发现，在心梗后，可以通过3个途径防止心室重塑，即抑制ATⅡ生成，或兴奋缓激肽系统、或阻止纤维蛋白溶解，促进血栓分解。在心衰时，由于前后负荷过重及心肌受损，心输出量不足，导致了肾脏组织缺血，使心脏和肾脏局部的ATⅡ产生增多，出现心室重塑。ACEI可抑制ATⅡ的生成，从而阻断异常的肾素—血管紧张素（RAS）系统激活导致的前后负荷过重和心肌细胞本身的损害。在临床一些大型的试验中，如CGMP及CCSⅠ，在对13600例急性心梗后的患者，用卡托普利治疗10周后心血管病的总复发率可下降6.6％，心衰的发病率下降10％。在SIMS试验中，用卡托普利治疗，心梗患者病死率下降了19％，心梗再发生率下降了25％。FAMIS试验用福辛普利治疗左室收缩功能障碍者，与安慰剂相比，福辛普利有显著的治疗效果。许多大型临床试验均证明，卡托普利、依那普利、雷米普利等在治疗心衰方面，都表现出了ACEI突出的优越性。????治疗心力衰竭????ACEI在治疗心衰方面可以达到以下几个目标：即减轻症状、改善生活质量、延缓心衰进展从而降低治疗费用、减少死亡危险。因此在治疗心衰的金标准里，人们将ACEI作为一线药。????保护肾脏????在肾脏及糖尿病肾脏损害的治疗方面，要减轻高血压或糖尿病肾脏损害，或延缓原发性肾脏疾病向终末期进展的速度，关键是要减少蛋白尿。当肾小球高压、高代谢、高灌注的时候，必然会引起肾小球毛细血管内压力增高，从而使肾小球的基底膜出现非选择性的大口径，即机械性屏障损害，使蛋白尿大量产生。ATⅡ可使肾小球内的压力增高，而ACEI能阻断ATⅡ，从而降低蛋白尿。ACEI对出球小动脉的扩张作用大于对入球小动脉的作用，在血液动力学机制改善以后，减轻对肾脏的损害，系统内血压下降了，肾小球内的压力降低了，必然可以保护肾脏或减轻其损害。另外，从非血液动力学的机制看，心、脑及肾脏是血管非常丰富的组织器官，细胞外基质的增多或积聚，说明组织器官硬化或纤维化。ATⅡ主要通过Ⅰ型受体和TGFβ和PDGF以及炎症因子等，使肾脏的靶细胞(包括系膜细胞、内皮细胞、上皮细胞、成纤维细胞)等外基质产生增多，前述肾脏损害都是因为胶原组织、层黏连蛋白、纤维连结蛋白等细胞外基质的抑制和开放TM1来实现的。ATⅡ可以使细胞外基质增多，ACEI可以阻断ATⅡ生成，减少局部过度的ATⅡ活化。从对蛋白尿的治疗看，不论是原发性，还是继发性，只要降低蛋白尿30％，就可延缓肾病进展。????在治疗2型糖尿病方面,ACEI的作用受到重视，在临床上应首选ACEI。在HOPE和MICRO－HOPE研究中，随访4～5年可以显著降低肾病的发病危险达24％，这一结果，不是单纯降低血压而出现的。在LEWIS试验中，用卡托普利和安慰剂比较，在血压下降的前提下，前者可使肾脏损害发展至需要透析的危险下降50％，其获益不仅局限于降血压。????在ELITEⅡ试验中，用ATⅡ受体拮抗剂氯沙坦和卡托普利分别进行治疗，结果，所有原因死亡、猝死及心脏复苏等指标中，二者无显著性差异。只是在患者依从性方面，服用ARB者好于服用ACEI者。????在HOT研究、UKPRD研究、MDRD研究都证实了在糖尿病肾脏受损、肾功能不全的情况下，病人的血压应维持在130／80 mmHg以下。UKPRD研究强调