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中医护理病历书写规范 一、 中医整体护理病历 在现代护理观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。 护理病历以蓝钢笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不用符号代替文字,符合护理文件书写的一般规则。 二、 入院评估表 1、眉栏 （1）职业 如“医师”不能写“医务”，工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。 （2）入院诊断 中西医诊断可选填主要诊断1～2个。 2、 主诉及简要病情 （1）主诉 简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状（或体征）及持续时间。如：①上腹部疼痛一月余，加重3天；②发热咳嗽、头痛1天；③右下腹疼痛伴呕吐发热12小时等。 （2）简要病情另起一行。 ①本次发病的原因（诱因），如感受风寒、饮食不节。 ②主要症状如精神萎靡、面色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。 ③既往史 包括诊断、时间、是否治愈。 ④生命体征 填写入院当日第一次测量的数据。 ⑤四诊内容 在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者的整体情况，重点了解与主证有关的阳性体征，以利辨证分析和提出护理诊断，各项内容可选择打勾，若无合适的选择，请在其他栏内描述清楚。 3、心理社会评估：没有符合的项目可以不选择，空格按要求填写。3岁以下患儿可空项。 4、入院评估表必须在本班内评估完毕，护士长要求在72小时审阅完毕。 三、 护理诊