日本学術振興会協力会入会申込書.docVIP

独立行政法人　日本学術振興会 産学協力研究委員会　入会申込書（産業界用） 　このたび，産学協力研究委員会に入会を申し込みます。つきましては，日本学術振興会協力会の趣旨に賛同し，次のとおり協力会に入会し，平成26年度分より会費を納入いたします。 １．入会する産学協力研究委員会及び年会費 （１）研究委員会名：メタマテリアル第１８７委員会 （２）委員会種別：（本委員会） （３）入会年月日：平成○○年○○月○○日 （４）年会費：　２０万円　 （納入予定日：平成○○年○○月○○日） ２．入会者 （１）所属機関（会費請求先） 所属機関名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 所在地：（〒　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 会費取扱者?職?氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印　 連絡先：TEL：　　　　　　　　　　　FAX：　　　　　　　　　　 （２）入会者 委員氏名（ふりがな）：　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　） 生年月日（西暦）：　　　　　年　　月　　日 生 性別：（ 男 ? 女 ） 所属部署：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 役職（職名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 連絡先： （〒　　　　　　）