休克2013__培训课件.pptVIP

* Thank you！ * 体位性低血压： 因体位改变引起的低血压，常见从平卧位突然转变为直立位或长久站立所致 严重的体位性低血压可引起晕厥 体位性低血压可以是特发性的，也可为继发性，前者可能为自主神经功能失调，后者可继发于某些慢性疾病或药物影响 * 休克与昏迷 昏迷（coma）是各种病因引起脑功能发生高度抑制的病理状态 休克可以昏迷，但昏迷不一定有休克 * 不同类型休克的鉴别 低血容量性休克：有明确的内、外出血或失液因素（包括严重呕吐、腹泻、肠梗阻和各种原因的内出血等），失血量在总血容量的15（750ml）以上，有明显的脱水，CVP＜5cmH2O 感染性休克：有感染的证据，包括急性感染、近期手术、创伤、传染病等。有感染中毒征象，如寒战、发热 、白细胞增高及异型核细胞增加 心源性休克：有心脏疾病的临床表现，如AMI有明显心绞痛，ECG有典型ST-T改变。心脏压塞时可有ECG低电压、CVP＞12cmH2O等 * 过敏性休克：有明确的致敏因素，如易致敏的药物（青霉素等）、生物制品或毒虫叮咬等。绝大多数骤然发病，1/2的患者在5min内发病。除血压骤降外，可有过敏性皮肤表现以及呼吸系统症 （如喉头水肿、支气管哮喘、呼吸困难等），病情凶险 神经源性休克：有强烈刺激因素，如创伤、疼痛及其他可导致机体强烈应激反应的原因 * 不明原因休克鉴别诊断流程 创伤史？ 胃肠道出血、呕吐或腹泻？ 发热或低体温？ ECG提示缺血或胸痛？ 不明原因心动过速伴低血压？ 不明原因低氧血症？ 腹部或腰痛？ 气喘伴荨麻疹或皮肤潮红？ 容量复苏 开始脓毒症处理 查找感染源 考虑甲状腺功能检查 排查： 失血性休克 张力性气胸 心包填塞 心脏损伤 治疗缺血所致的心源性休克 考虑大面积肺栓塞伴右室应力效应 评估给予负性肌力药 查甲状腺功能 考虑肾上腺危象或撤销激素 容量复苏 腹部急诊CT或外科会诊 以评估腹膜炎或血管破裂 抗过敏治疗 排除肺栓塞 否 * 十、休克处理 * (一）休克的治疗原则 稳定生命体征 保持重要器官的微循环灌注和改善细胞代谢 病因治疗 * Patient in Suspected Shock Initial Steps Diagnostic History Physical exam Laboratory Therapeutic BUN, creatinine, glucose, lactate,base deficit, pH Troponin, BNP, and ECG Chest radiograph Cultures (blood, urine) Hemoglobin, WBC, platelets PT, aPTT, INR, D-dimer, fibrinogen Arterial blood gases Electrolytes, Mg, Ca, PO4 Admit to intensive care unit Venous access (1 or 2 large bore) Central venous catheter ECG monitoring Pulse oximetry Hemodynamic support Fluid challenge Vasopressors, unresponsive to fluids Blood Inotropes Definitive Diagnosis Circulation Breathing Assure Adequacy of Airway ——Goldman`s Cecil Medicine，24th edition，2012 * （二）休克处理的近期目标 血流动力学支持：平均动脉压（MAP）＞60mmHg；肺毛细血管楔压（PCWP）达15～18mmHg；心脏指数（CI）＞2.2L/min/m2（脓毒症或创伤性休克可能4.0） 维持氧输送：Hb＞100g/L或Hct＞30%；动脉氧饱和度（SatO2）＞92%；氧疗和机械通气 逆转器官功能障碍：降低乳酸水平（2.2mmol/L）；维持尿量；逆转脑病；改善肝、肾功能 * （三）一般措施 吸氧、减少搬动、必要时给予镇静 平卧或下肢抬高20～30°，有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位 心电、血压、脉氧和呼吸监护 血常规、血气、血化、ECG、胸片及CVP等检查 留置导尿，监测尿量 注意保暖 * （四）原发病治疗 是治疗的关键 按导致休克的病因针对性治疗 * （五）液体复苏 除心源性休克外，补液是抗休克的基本治疗 尽快建立大静脉通道或双通路被液 快速补充等渗晶体液（如林格液或NS）及胶体液（低右、血浆、白蛋白或代血浆），必要时成分输血 根据监护指标调整补液量和速度，其中CVP和血压是简便客观的监护指标 CVP超过12cmH2