休克之教学精选.ppt

三、器官功能受损 肺、肾、肝、心、脑、胃肠 (一) 肺脏 轻:急性肺损伤(acute lung injury; ALI ) 重:急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS )? 初期: 缺氧，呼吸深快，呼碱 中晚期：呼衰（呼酸、代酸） 肺功能的变化 病理表现： 肺泡毛细血管DIC，肺水肿 肺泡微萎陷 ，透明膜形成 病变基础: 急性肺泡-毛细血管膜损伤 1.肺小血管内中性粒细胞聚集、粘附、内皮细胞 受损，微血栓形成。2.肺毛细血管通透性↑→肺水肿3.肺表面活性物质↓→肺泡萎陷4.肺小血管通透性↑→血浆蛋白渗出形成透明膜。 休克肺的发生机制： (二)肾脏 急性肾衰表现： 少尿、无尿、高钾血症、代酸、氮质血症 功能性肾衰(肾前性肾衰) 分型  器质性肾衰(急性肾小管坏死) 休克→肾血流量↓→GFR↓→功能性肾衰 机制  休克→肾血流量↓→持续缺血、淤血、 DIC、肾毒素→器质性肾衰  (三)心脏 早期:心功能不受损 晚期:心衰  1. Bp↓、HR↑→冠脉血流量↓→心肌缺血缺氧 CA→HR↑心收缩力↑→心肌耗氧量↑ 2. 酸中毒、高钾血症→兴奋收缩偶联障碍→心脏 收缩力下降3. MDF（心肌抑制因子）→心肌收缩性↓4. 心内DIC和内毒素的发生→心肌结构损伤? (四) 脑  初期: 血供无明显↓→功能相对正常或烦躁不安 中期: 血供↓→神志淡漠，甚至昏迷 晚期: 脑水肿→脑疝? (五)胃肠道 初期 : 血供↓→消化液分泌↓→胃肠道功能 抑制→食欲差、腹胀。 中晚期: 持续缺血缺氧→粘膜坏死→应激性溃 疡出血、肠源性内毒素血症。 (六)肝脏 黄疸、肝功能不全。?(七)凝血-纤溶系统 凝血-抗凝血平衡紊乱，部分患者有DIC形成。?(八)免疫系统 MODS患者血浆补体水平发生明显的变化。 第四节 几种常见休克的特点 一、失血性休克 休克研究的基础模型 15秒内快速大量失血超过总量的20% 二、感染性休克 感染性休克是指病原微生物感染所致的休克。外科多见，治疗较困难。又称败血症休克（脓毒性休克）。 内毒素性休克：由革兰阴性杆菌产生的内毒素引起的以发热、低血压及多器官功能衰竭为主要特征的休克综合征。 （一）按血流动力学特点分类 1.高动力型 高排低阻型（暖休克） CO↑、PR↓，“warm shock” 2.低动力型 低排高阻型（冷休克） CO↓、PR↑，“cold shock” （二）两型感染性休克特点的比较 心输出量 外周阻力 脉搏 脉压 皮肤色泽 皮肤温度 高动力型 低动力型 高 低 缓慢有力 较高 （＞30mmHg） 淡红或潮红 温暖干燥 低 高 细速 较低 （＜30mmHg） 苍白或紫绀 湿冷 高动力型休克 可能发生机制： 1.早期心功能尚未受抑制 交感兴奋→CO↑ 2.LPS→NO↑→PR↓ 3.动-静脉短路开放→MC血流量↓ 低动力型休克 可能的发生机制： 1.酸中毒→心肌收缩力↓→CO↓ 2.严重感染→交感兴奋→PR↑ 3.LPS→血管内皮受损→DIC 三、过敏性休克 发病环节： 1.血管床容量↑↑ 2.血容量↓ 四、心源性休克 按血流动力学特点分类： 1.高阻力型 低排高阻型 2.低阻力型 低排低阻型 第五节 多器官功能障碍综合征 【定义】严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染时，原来没有器官功能障碍的患者同时或者短时间内相继出现两个以上器官系统的功能障碍以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合症，称为多器官功能障碍综合征( Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS )。 重者达到器官、系统衰竭程度，称作多系统器官衰竭 ( Multiple System Organ Failure, MSOF )。 衰竭器官数 死亡率 单个 15%~30% 2个 45%~55% 3个 ＞80% 4个 很少存活 一、MODS的病因和发病经过 80％的MODS病人入院时有明显的休克 1.感染性病因 70％左右的MODS可由感染引起，特别是严重感染引起的败血症。 2.非感染性病因 大