住院病案首页填写说明1分析.pptVIP

一 病案首页的作用 病案首页填写是基于病历书写规范内，而现在的病案首页的重要性是在创建“二甲”医院的基础上。 病案首页 四、填写说明 （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”。“新生儿入院体重”，新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 四、填写说明 （八）出生地：指患者出生时所在地点，应填写详细。 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍，应填写到县级。 （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 四、填写说明 （十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。但不能笼统填写为“工人. 四、填写说明 （十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为： 应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。 （十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址，应填写详细、具体到村级。 四、填写说明 （十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 （十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。如无工作单位，填写“-”。 邮编如实应填写。 说明：住址：三类住址用途不同 指标：出生地： 遗传疾病、地方病研究 现住址： 患者来源-医院、各专业的覆盖面。技术水 平指标 户口地址：部分患者报销受到影响 四、填写说明 （十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。 说明：入院途径： 急诊-质控点（易填写错误） 其他医疗机构转入-上下转诊率统计（医 院的层次反映） 入院情况：危、急、重：危重患者占比 低风险死亡率统计的一个方面 四、首页填写说明 入院时间和入院科别如实填写。 （十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。 （十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2015年6月12日入院，2015年6月15日出院，计住院天数为3天。 （二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断，并进行编码，这个有些医院是医生编码，大多是编码员进行编码。 四、首页填写说明 （二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 四、首页填写说明 1.外科主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。 二、首页填写说明 （二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 二、首页填写说明 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。 二、首页填写说明 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的