[贫困罕见病儿童救助慈善项目申请表.docVIP

附件9 点亮生命计划 贫困罕见病儿童救助慈善项目申请表 申请人姓名： 性别： 身份证号码： 监护人姓名： 与申请人关系： 家庭电话： 手机： 户籍所在地： 市 县 乡（镇） 村 通讯地址： 市 县 乡（镇） 村 邮编： 申报日期： 年 月 日 申 报 须 知 本申请表由河南省慈善总会、河南省儿童希望救助基金会印制并负责解释； 本项目资助对象河南省户籍低保和低保边缘家庭中0-14周岁，经县级及县级以上医院诊断为罕见病的儿童； 申请人申报资料由申请人法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性； 省慈善总会和省儿童希望救助基金会联合实施本项目，申请人可向市县慈善会、省儿童希望救助基金会提交申请； 本申请表的递交并不代表一定能获得资助，申请资料一经递交不予退回； 通过项目资助对象名单将在河南慈善网上公示，接受社会监督； 本项目资助为一次性资助，同一申请人获得一次资助后，不得再重复申请； 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，本项目将不予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款； 获得资助的申请人监护人有责任和义务提供必要的文字、照片、影像等资料，配合相关宣传和采访活动，并同意使用申请人照片、影像等资料。 社会定向捐赠超出申请人实际需要的部分，由省慈善总会统一纳入项目，用 于对其他申请人的救助。 我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。 申请人监护人签名： 年 月 日 贫困罕见病儿童救助慈善项目申请表 申请人姓名 性别 出生年月日 民族 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 与申请人关系 身份证号 工作或学习单位 家 庭 经 济 状 况 户籍性质 A．农业 B．非农业 家庭人口总数 主要收入 来源 家庭年收入 人均年收入 申请资助 理由 申请人或其监护人签名： 年 月 日 申请人医疗情况简述 申请人确诊病种病型 ， 确诊时间： 年 月 日，确诊医院： ； 目前就治医院： ；住院号： ； 治疗效果： ； 治疗花费情况： ；完成治疗还需要多少费用： ； 5. 申请人的医疗保险种类： ，报销比例： ； 6.主治医生确认签字： ，联系电话： ； 7.医院户名： ，开户行： ，账号： 。 1.能证明申请人及其父母（或法定监护人）关系的材料：户口簿和身份证（复印件）。如户口簿无法证实监护关系的，须提供申请人出生证明或派出所开具的监护关系证明原件； 2.申请人最新病情诊断证明、住院病案首页复印件、主治医生推荐信。 3.申请人低保证复印件或农村乡（镇）及以上人民政府、城市街道办事处及以上行政机构出具的家庭经济状况证明贫困证明。 4.以上证明材料另附，与本申请表一起申报。 申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料 村委会 (居委会) 意 见 单位公章 负责人签名 联系电话 年 月 日 市、县慈善会意见 单位公章 负责人签名 联系电话 年 月 日 省儿童希望救助基金会 救助意见 单位公章 负责人签名 联系电话 年 月 日 以下内容由河南省慈善总会填写 拟办意见 审核意见 审批意见 中国社会工作协会儿童希望救助基金工作部 5 5 ———————————