(精)主动脉夹层.pptVIP

远端夹层而无并发症。 稳定的、孤立的弓部夹层。 稳定的慢性夹层，即发病2周以上而无并发症的夹层。长期的内科治疗目的仍在于控制血压和减低左室收缩速度，收缩压应控制在130mmHg以下，所选用的药物，以兼备负性肌力作用和降压作用的药物为宜，如β-阻滞药、钙通道阻滞药、肾素血管紧张素转换酶抑制剂等降压药物单用或联合应用，临床上也有良好的疗效。 普萘洛尔(心得安)静脉间歇给药与硝普钠静脉联合使用是较理想的方案，前者降低dp/dt，后者降低血压。硝普钠最大剂量可达800μg/min ，大剂量或长期使用可致恶心、烦躁、嗜睡、低血压和氰化物样或硫氰酸盐样毒性作用。 拉贝洛尔(柳氨苄心定，Labetalol) 是有α-阻滞作用的β-阻滞药，也可以降低dp/dt和血压。初始剂量25～50mg加10%葡萄糖20ml，于5～10min内缓慢推注，如降压效果不理想，可于15min后重复一次，直至产生理想的降压效果，总剂量不应超过200mg。一般推注后5min，即可出现最大作用，约维持6h;也可以200mg加入5%～10%葡萄糖注射液或生理盐水250ml，以1～4mg/min速度静脉滴注维持，直至取得较好疗效后停止滴注，而后可改用口服维持。拉贝洛尔(柳氨苄心定)片起始剂量为100mg，2～3次/d，最大剂量可增至l200mg/d。 新型药物乌拉地尔(压宁定，Urapidil)被用于治疗急性主动脉夹层，它可选择性阻滞突触后α1受体，解除交感神经对血管的兴奋，扩张血管，同时激活中枢5-羟色胺-ⅠA受体，抑制心血管运动中枢的交感反馈调节。它的作用特点是降压的同时不引起反射性心动过速。乌拉地尔(压宁定)注射液初始剂量为12.5～25mg加入生理盐水或5%～10%葡萄糖注射液20ml内，5～10min静脉注射，观察血压变化，5～10min后，如有必要可重复注射12.5～25mg。为维持疗效或平稳降压需要，可将乌拉地尔(压宁定)注射液溶解在生理盐水或葡萄糖液中以l00～400μg/min速度静脉滴注。病情稳定后可改为口服，乌拉地尔(压宁定)胶囊每次30～60mg，2～3次/d。 　　 根据拉贝洛尔(柳氨苄心定)和乌拉地尔(压宁定)两种药物的特性，有可能使它们成为取代普荼洛尔-硝普钠方案的理想药物，而且使用方便，抢救时可静滴，病情缓解后可改为口服。 在药物治疗中，若对β-阻滞药有禁忌者，钙通道阻滞药如维拉帕米、硝苯地平、非洛地平和肾素血管紧张素转换酶抑制剂等均可选用。 近2年，对急性主动脉夹层合并高血压或心功能不全者选用卡托普利注射液(开富林)取得了良好的疗效。其降压作用平稳，给药5min后，血压即开始下降，15～30min达高峰，作用时间可长达2h以上，且无反射性心率增快作用，但对合并有肾功能不全者、孕妇、哺乳期妇女不适合应用。该药用法为25～50mg加入5%葡萄糖注射液20ml中，10min静注完毕;半小时后，若无明显效果可重复25～50mg加入5%葡萄糖注射液20ml中静注，并可稀释后以7.5～12.5mg/h速度静滴维持。 症状缓解后，可逐步改用口服降压药物，如在β受体阻滞剂和或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂的基础上，加用二氢吡啶类钙通道拮抗剂、ARB、ACEI、利尿剂等，继续将血压和心率控制在理想水平。 需要注意的是，合并有主动脉大分支阻塞的高血压病人，降低血压后能使缺血加重，不可采用过度降压治疗;对血压不高的病人，也不宜降压治疗，但可使用β-阻滞药以减低心肌收缩力。 1）主动脉夹层患者血压下降后疼痛减轻或消失，视为治疗有效，夹层分离停止扩展的指征。 2）主动脉夹层患者血压的变化需要与休克鉴别。 3）主动脉夹层分离疼痛初期要把握好鉴别诊断，以免误用抗凝、溶栓治疗。 4）使用硝普鈉时要注意避光，4—6小时更换滴瓶。长期使用注意氰化物中毒。 5）在内科治疗的同时要积极建议介入治疗和外科治疗，并为其创造条件、争取时间，以免夹层破裂危及生命。 1.疼痛明显缓解或消失，口服降压药物血压降至100－120/60－80mmHg，心率控制在50－70次/分。 2.血沉、C反应蛋白明显下降或恢复正常。 3.没有急诊或近期进行外科手术或腔内介入治疗的指征。 ①急性近端夹层。 ②急性远端夹层伴有下列并发症时：重要脏器的进行性损害;夹层破裂或濒于破裂(囊性动脉瘤的形成是破裂的征兆);逆向扩展累及升主动脉;Marfan综合征。 ③对慢性夹层只在有进行性严重的主动脉瓣关闭不全或夹层继续扩大时才进行手术。 　　 主动脉夹层的自然经过十分凶险，如果未能及时诊断治疗，病死率极高。根据报道未及时治疗的Stanford A型患者，24h内有33%的患者死亡，48h有50%的患者死亡;1周内有80%死亡;95%的患者1个月内死亡。　 3/4的死亡是由于剥离的夹层破入心包形成心包压塞或纵