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2015年度第四季度护理查房 溃疡性结肠炎患儿的护理 内科系查房 一、护理查房的目的： 1.通过本次查房，提高三级护士组织查房、发现问题、解决问题的能力；提高一、二级护士对溃疡性结肠炎专科知识的认识，引导护士用理论知识指导临床护理实践。 2.教会护士应用护理程序的方法解决临床护理问题。 3.了解溃疡性结肠炎的前瞻性治疗及护理。 二、病例简介 姓名：张腾 住院号：254671 性别：男 床号：9床 年龄：7岁 入院时间：2015年11月17日16∶45 主诉：反复腹痛，伴粘液血便2月余，加重伴发热7天 现病史摘要：家长诉患儿反复腹痛，伴粘液脓血便2月余，大便带粘液及脓血，4-5次/日，量多，大便过程中有腹痛，有里急后重感，7日前出现便中血量增多伴发热，体温最高39.5℃，5天前就诊于吐鲁番地区医院，给予静点药物治疗，效果欠佳，建议来我院进一步治疗，今日就诊于我院门诊，以“细菌性肠炎？”收住我科，病程中患儿自感疲乏无力，神志清，精神欠佳，食欲差，小便正常。 体征：查体：体温38°、脉搏100次/分、呼吸：24次/分、血压：90/60mmHg、体重：19.5公斤，神志清，精神欠佳，口腔粘膜略干燥，皮肤弹性一般，眼窝略凹陷，面色苍黄，口腔黏膜略苍白，皮肤黏膜苍白，咽部无充血，双肺呼吸音清，心音有力，心律齐，未闻及杂音，腹部平软，未扪及包块，剑突下及左侧腹部有压痛，肠鸣音稍活跃，7次/分，四肢末梢暖，CRT：2秒，生理征存在，病理征未引出。 既往特殊病史：平素健康状况良好，无肝炎史、伤寒史，否认手术、外伤、输血史，否认食物或药物过敏史。 辅助检查：2015年11月12日，外院，血常规：WBC：15×109/L，RBC：1.84×1012/L，N：80%，L：33.54%，PLT：311×109/L，HB：85g/L，离子：Na：110mmol/L。入院后11月17日血常规：WBC：22×109/L，RBC：4.2×1012/L，N：55%，L：46.2%，PLT：309×109/L，HB：80g/L，离子：Na：123mmol/L。11月18日便常规：RBC(+++),WBC(+),OB(+),11月19日便培养回报阴性。 治疗经过：患儿入院后遵医嘱给予头孢曲松钠抗炎及补液对症治疗，入院当日留取便常规及培养，11月19日结果回报阴性， 11月20日患儿诉腹痛较前略有缓解，仍解黄色稀便带粘液血丝，约5次/日，体温降至正常，于11月23日行清洁灌肠，11月24日行肠镜检查，确诊溃疡性结肠炎，当日给予艾迪莎及强的松片口服，11月26腹痛消失，大便常规OB（-），家长要求出院，11月27日报出院，继续口服药物，定期复诊。 三、疾病相关知识介绍 【定义】：溃疡性结肠炎（ulceerative colitis ;UC）是一种原因尚不清楚的结肠粘膜和粘膜下层的非特异性慢性炎症，少数累及回肠末端。我国溃疡性结肠炎的发病率约为11.6/10万 ，小儿发病率较低，主要发生在青春期和学龄期儿童，小婴儿也可发病，但更少见。近年国内报告病例增多。 【病因】：目前尚不明确，可能与以下因素有关 1.自身免疫：自身免疫性溶血，类风湿关节炎，红斑狼疮 2.感染：肠道感染，推崇短期抗生素治疗及促生态制剂 3.食物过敏：饮食不当可使病情加重，改善后病情减轻 4.遗传因素：家族中有15—30%的发病者 5.精神：患儿有焦虑，紧张，多疑及植物神经紊乱表现 【病理】： 1、结肠粘膜广泛性充血、水肿、渗血是便血腹泻的病理基础 2、疤痕狭窄可引起不全性肠梗阻 3、溃疡边缘假性息肉形成，粘膜异型增生，形成癌变可能 【临床表现】： 持续或反复发作的腹泻，粘液血便伴腹痛，里急后重和不同程度的全身症状。病程多在4-6周或以上。可有关节、皮肤、眼、口和肝、胆等肠外症状。 护理常规：（一）评估：1，评估患儿腹泻次数、量、是否为粘液脓血便，有无腹痛，里急后重。 评估患儿患病时间，治疗情况，有无反复发作。 观察患儿精神，营养、饮食情况，有无营养不良及脱水情况。 【护理措施】： 1、按儿科一般护理常规。 重者应卧床休息保证睡眠。 急性发作期暂禁食，进食刺激性小、纤维素少、高热量、富含维生素饮食，少量多餐，根据病情逐步过度到流食和无渣饮食，慎用牛奶和乳制品。 病情观察;观察腹泻的性质、次数、量、肉眼血便的程度，必要时留取大便送检，观察腹痛的部位、程度、体温变化、体重减轻情况。 备齐抢救药品，以防发生并发症，如有病情变化，及时通知医生。 腹泻频繁者应做好肛周皮肤清洁护理。 药物保留灌肠时取左侧卧位，令病人臀部稍抬高，灌肠速度稍慢，以达到疗效，宜在睡前执行。 给予心理支持，促进早日康复。 合理用药，观察药物疗效及副作用。 四、护理诊断与措施 11月