内镜准入技术申请书.doc

附件2 安徽省 内镜诊疗技术临床准入审核申请书 医疗机构名称 ： 蚌埠市第一人民医院 申报专业： 泌尿外科 科内镜诊疗技术 申报内镜技术级别： 四 级 联系人姓名： 杨勇飞 职 务： 院长助理，泌尿外科科主任 电 话 手 机 电子邮箱 核发业许可证的部门 申请日期 2015.01.22 安徽省卫生厅 一、医疗机构情况 医院名称 蚌埠市第一人民医院 申报技术专业及级别： 三级□、四级√ 泌尿外科 科内镜诊疗技术 医院级别 三级 医院性质 综合性医院√ 专科医院□ 医疗机构基本条件 相关诊疗科目登记 有√ 无□ 申报技术名称 1.经皮肾镜超声碎石清石术；2.输尿管镜下气压弹道碎石术；3.经尿道前列腺等离子电切术；4.各类腹腔镜技术；5.膀胱镜检查术。 专科病房床位数 44 张 系统疾病 收治例数 850例/年 系统疾病手术例数 630例/年 手术室 条件 有无：内镜检查室√ 术前准备室√□ 手术室□√ 术后观察室□√ 门诊手术室□√ 内镜设备 1、经皮肾镜 相关器械 1、超声和气压弹道碎石系统、B超定位系统 2、输尿管镜 2、膀胱镜检查设备 3、等离子电切镜 3、腹腔镜及摄像系统 急救设备和药物 心电监护仪 □√ 麻醉设备 1.呼吸机；2.镇痛泵等 除颤仪 □√ 简易呼吸器 □√ 急救药物 □√ 是否具备相关临床科室 是□√ 否□ 列出科室：1.普外科，2.妇产科，3.麻醉科，4.介入科 是否具备相关医技科室 是□√ 否□ 列出科室1.检验科，2.放射科，3.CT室，4.超声科，5.放免室等 内镜消毒灭菌设施 有完整的“消毒供应中心” 医院感染管理措施 有制度健全的“医院感染管理科及管理小组” 医师条件 1、2名以上经审核具备应用能力的医师 有□√ 无□ 2、其中至少一名具有副高以上职称 是□√ 否□ 3、有经技能培训的其它专业人员 是□√ 否□ 技术条件 二级甲等及以上医院 是□√ 否□ 专科开设年限 30年 近５年累计完成内镜诊疗例数 1500例 其中：四级内镜诊疗例数 200例 三级内镜诊疗例数 700例 危重症监护室 有□√ 无□ 其它相关科室、设备和技术能力 （根据专家意见确定其它相关科室） 1、介入科，全套介入设备和C臂机，课进行各类紧急大出血的动脉血管栓塞介入术。 2、放免室，全套放免设备，可对恶性肿瘤患者进行放射性粒子植入治疗。 技术管理基本 要求 1、系统疾病诊疗规范 有无违规 有□ 无□√ 2、内镜诊疗技术操作规范 有无违规 有□ 无□√ 3、适应证符合率 100% 4、决定内镜诊疗方案的医师的资质 主治以上 1500 例 ；主治以下 0 例 5、决定三级内镜诊疗方案的医师资质 副高以上 1000 例； 副高以下 500 例 6、决定四级内镜诊疗方案的医师资质 副高以上 200 例； 副高以下 0 例 7、术者资质符合率 100% 8、手术方案和预防并发症措施 有方案和措施 1500 例；无方案和措施 0 例 9、内镜手术知情同意 1）有无《内镜手术知情同意书》√ 2）有无告知手术目的√ 3）有无告知手术风险√ 4）有无告知术后注意事项√ 5）有无告知可能发生并发症及预防措施√ 6）医师和患者（或亲属）是否签字√ 10、随访 1）有无随访制度√ 2）是否按规定随访√ 3）有无随访记录√ 4）随访记录是否规范√ 11.内镜诊疗质量管理制度 有□√ 无□ 二、医师及其他专业技术人员情况 申报内镜诊疗技术级别：