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新建铁路宝鸡至兰州客运专线 TA8 工程报验申请表 工程项目名称 ：新建铁路宝鸡至兰州客运专线 施工合同段：BL-LZSN-1标段 编号： 致：甘肃铁一院工程监理有限责任公司宝兰客专兰州枢纽监理部: 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成DK1039+922 1-1.5m钢筋混凝土箱形涵附属工程模板工程并自检合格，报请检查。 附：自检资料 1、模板及支架检验批质量验收记录表 质量检查工程师（签字） 日 期 监理工程师意见： □ 本检验批经监理工程师检验合格，同意进入 工序。 □ 经检验，存在下列问题，请整改后重新报检 存在问题： 专业监理工程师 （签字） 日 期 注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。 新建铁路宝鸡至兰州客运专线 涵洞[附属工程（锥体、铺砌及排水设施）] 模板及支架检验批质量验收记录表□□□ 单位工程名称 DK1039+922 1-1.5m钢筋混凝土箱形涵 分部工程名称 附属工程 分项工程名称 模板 验收部位 施 工 单 位 中铁二十一局宝兰客专兰州枢纽项目部 项目负责人 赵彦旭 施工质量验收标准名称及编号 [A]:《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB10424-2010 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 主 控 项 目 1 材料质量和结构形式 第4.2.1条 钢模板，结构尺寸正确，符合验标要求。 2 模板安装质量 第4.2.2条 模板安装稳固牢靠，接缝严密，不漏浆，模板涂有隔离剂，模型内无积水、杂物。符合验标要求。 3 承重模板拆除 第4.3.1条 / — 般 项 目 l 模 板 安 装 允 许 偏 差 （mm） 轴线位置 基础：15 梁、柱、板、墙、拱：5 表面平整度 5 高程 基础：±20 梁、柱、板、墙、拱：±5 模板的侧向弯曲 柱：h/1000，且小于15 梁、板、墙：1/1500，且小于15 两模板内侧宽度 +10 -5 相邻两板表面高低差 2 2 预埋 件与 预留 孔洞 允许 偏差（mm） 预 留 孔 洞 中心位置 10 / 尺寸 +10 0 / 预 埋 件 中心位置 3 / 外露长度 +10 0 / 3 非承重模板拆除 第4.3.2条 / 施工作业人员 质量责任登记 施工单位检查 评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 新建铁路宝鸡至兰州客运专线 TA8 工程报验申请表 工程项目名称 ：新建铁路宝鸡至兰州客运专线 施工合同段：BL-LZSN-1标段 编号： 致：甘肃铁一院工程监理有限责任公司宝兰客专兰州枢纽监理部: 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成DK1039+922 1-1.5m钢筋混凝土箱形涵附属工程钢筋工程并自检合格，报请检查。 附：自检资料 1、钢筋（钢筋及加工）检验批质量验收记录表（Ⅰ） 2、钢筋（连接及安装）检验批质量验收记录表（Ⅱ） 质量检查工程师（签字） 日 期