住院医师晨课三讲精选.ppt

住院医师晨课三讲 四川大学华西医院 麻醉与危重病医学教研室 刘 进 中国住院医师规范化培训工作进展 2013年12月31日卫计委等七部委联合发布《建立住院医师规范化培训制度的指导意见〉 2014年通过500家基地，招收5万名住院医师 2015年国家全面启动，2020年基本完成 国家财政部每人每年3万元+地方财政？ 教育部逐渐授予医学硕士和博士专业学位 到2020年中国麻醉科医师需求 9万名主治医师 每年3000名住院医师 500个培训基地 在训总计1.5万名住院医师 华西医院麻醉科住院医师 规培住院医师 158 进修医师 76 专业学位研究生 88 实习医师 30 合计 352 每周的教学活动(双规) 序号 星期 时间 地点 内容 1 周一 07:15-07:45 麻醉科大教室 住院医师晨课 2 周二 07:15-07:45 麻醉科大教室 住院医师晨课 3 周二 16:15-18:00 麻醉科小教室 杂志俱乐部 4 周三 07:15-07:45 麻醉科大教室 住院医师晨课 5 周三 08:00-09:00 ICU教室 ICU读片会 6 周三 16:15-18:00 麻醉科小教室 科研讨论会 7 周三 19:00-21:00 麻醉科小教室 英语口语(外教) 8 周三 19:00-21:00 麻醉科大教室 住院医师大课 9 周四 07:15-08:00 麻醉科大教室 病例讨论 10 周四 16:15-18:00 麻醉科小教室 疼痛组学术活动 11 周五 07:15-07:45 麻醉科大教室 住院医师晨课 12 周五 08:00-09:00 ICU教室 ICU病例讨论 13 周五 16:15-18:00 麻醉科小教室 医学英文论文写 华西麻醉晨课 每周4次 每次30分钟（讲15分钟/问答15分钟） 特点 理论结合临床 学习理论一个知识点 解决临床一个小问题 潮气量↓/呼吸道压力↑的快速诊断 可能原因 1、呼吸机动力下降或阻力升高 2、呼吸道阻力升高 3、呼吸系统顺应性下降 哑铃状的呼吸系统 1、将螺纹管和气管插管断开， 用简易呼吸器通气，感觉气道压力 2、检查气管插管深度 用吸痰管探查气管插管的通畅性 3、胸(腹\颈)部的体检：“望、触、叩、听” 病例一 容控通气 气道压由14升高到35cmH2O 病例一气道压由14升高到35cmH2O 麻醉机吸气活瓣失灵！ 病例二 压力限制性通气潮气量由500ml降至150ml 气管插管内痰栓！ 病例三气道压由14升高到35cmH2O 病例三气道压由14升高到35cmH2O 支气管痉挛！ 病例四气道压由14升高到45cmH2O 病例四气道压由14升高到45cmH2O 右侧张力性气胸！ 北美恶性高热登记系统（AMRA，1987-2009） 共477例，全麻患者发生率1/10-20万 最小患者不足1岁，最大患者90岁 70%为男性，30%为女性 53.9%联合使用吸入麻醉剂与司可林 41.7%只使用了吸入麻醉剂 2.9%的病例仅使用了司可林 1.5%患者未使用吸入麻醉剂或司可林 肌浆网RYR1受体变异，细胞内钙超载，强制肌肉收缩 尽早使用RYR1受体拮抗剂丹曲林可使死亡率由80%降至10% 家族史？接触史！ ？ 肌肉收缩时的能量代谢 皮肤热 肌肉紧 心率快 钠石灰失效快 体温迅速明显升高 呼末CO2迅速明显升高 家族史？接触史！ 骨骼肌 挛缩 家族史？接触史！ 骨骼肌 挛缩 2例恶性高热 男，32yr, ASA-I。 2003年3月拟行肩部3x2x2肿块摘除术。 异丙酚+司可林诱导后觉开口困难。插管后异丙酚维持麻醉异 丙酚维持麻醉，30分钟体温升至41℃，血清钾6mEq/L。手术 室内稳定后送ICU。术后第2天因DIC和肾衰死亡。 分级 标准 对策警惕 所有全麻患者 培训与警觉 特别是吸入麻醉 疑似 一热一紧，两快两高 对症处理 使用丹曲林临床诊断 血中肌红蛋白升高 高血钾、DIC、肾衰确诊 咖啡因或氟烷试验 广告家属 家族史？接触史！ 骨骼肌 挛缩 总结提问 恶性高热的早期临床表现? 为什么？ 恶性高热的主要致死原因? 为什么？ MH早期表现、主要死因和救治原则 “命悬一线”病人的麻醉 “命悬自主呼吸” 清醒气管插管 需要保持自主呼吸的麻醉诱导和气管插管 快乐学习! “命悬七线”的危重病人 麻醉死亡率 追求目标： 1/20万 1000/年/人 3万例/生/人 7位麻醉医师一生共死一人 建议所有中基层医