外科临床护理工作日表志表.doc

? 临床护理工作日志表 指导老师：王英 学生姓名 夏敏 所在学校 湖州师范学院 完成日期: 2014/1/4 一、接诊该患者第一天 （ 12-19 ） 书写目的：①熟悉责任护士对患者一整天的整体护理的具体内容，学会病史采集、系统体格检查、针对病人情况提出护理问题/关键点及措施、交班（书面、口头、床头交班）； ②熟悉该患者使用药物的作用及相关的药物护理 ③熟悉该患者需要关注的病情观察要点（症状体征、实验室检查等辅助检查、心理等） 一） 、病人的一般情况 病人: 林春妹 床号: 451-008 年龄: 51岁 住院号: 885231 入院日期: 2013-12-19 手术日期: / 过敏史: 无 手术史： 无 职业 无业人员 经济状况: 一般 家庭支持系统: 有家属陪伴 二） 、诊断 胆囊结石 三） 、病史:（包括病人的主诉、简要现病史、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况） 主诉 右上腹疼痛一天 患者1天前，在进食后出现右上腹绞痛，呈阵发性，向肩背部放射，伴有恶心、呕吐，吐出胃内容物，无寒战、发热，无皮肤眼白发黄，无反酸、嗳气，无吞咽困难，无尿频、尿急、尿痛，遂来我院就诊，急查CT:胆囊结石。门诊拟“胆囊结石”收入院。 患者既往体键，否认高血压 、糖尿病病史，否认肺结核、乙肝等传染病病史，否认外伤史，手术史，否认食物药物过敏史。 入院时，患者神志清，精神可，主诉右肩背部疼痛明显，无恶心、呕吐，无寒战、发热，查体右上腹压痛。医嘱予外科Ⅱ级护理，半流低脂饮食，抗炎解痉治疗。护理上注意密切观察生命体征及腹部体征变化。跌倒评分1分，Braden评分4+4+4+4+3+3=22分。 体格检查：T36.8 ℃ P74次/分，BP110/60mmHg，R19次/ 分，皮肤、粘膜无黄染，巩膜无黄染。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。全身浅表淋巴结未触及。两肺呼吸音清，未闻及啰音，心率74次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。神经系统无异常。专科查体：腹平坦，腹壁静脉无曲张，胸式呼吸，未见胃肠型和蠕动波。腹壁柔软，有压痛伴反跳痛，未触及肿块，下腹部见一长约15cm的横行陈旧性瘢痕，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，胆囊区无压痛、Murphy征阳性。肝浊音界在正常范围，肝区，肾区无叩击痛，移动性浊音（-）。肠鸣音4-6次/分，未闻及血管杂音。双下肢无浮肿。 体格检查详细点，就是这样。你自己改一下，如上面的格式 2013-12-19 CT：胆囊结石。 2013-12-19 红细胞 4.30X10^12/L； 血小板 199X10^9/L；白细胞 7.31X10^9/L；血红蛋白131g/L； 2013-12-19 葡萄糖（急诊） 5.5mmol/L； C-反应蛋白（急诊）5.0mg/L； 淀粉酶（急诊） 106U/L； 2013-12-19 活化部分凝血活酶31.3秒；凝血酶时间18.2秒；凝血酶原时间12.5秒；纤维蛋白原2.57g/L。 四） 、今日治疗 医嘱: 静脉用药 口服用药： 12-19 抗感染：特治星针（哌拉西林他唑） 12-21乙哌立松片（妙纳） 12-24 ？乌司他丁针 12-24 ？ 氨甲苯酸针st 12-24 镇痛：帕瑞昔布针（特耐）st 12-24 保胃：埃索美拉唑钠针（耐信针） 治疗/护嘱: 外护 II 级 饮食： 半流低脂 药物一栏表 药名/类别 作用机制 剂量 给药途径 护理措施 给药时间 特治星针 敏感细菌所致的呼吸道感染，泌尿道感染，腹腔内感染，皮肤及软组织感染，腹腔内感染，皮肤及软组织感染 ，细菌性败血症，妇科感染，患中性粒性细胞减少症病人的细菌感染，骨与关节感染。 4.5g ivgtt 对青霉素类，头孢菌素类药物或B－内酰胺酶抑制剂有过敏史的病人。 定期检查肝、肾功能，造血功能，凝血指标。妊娠和哺乳妇女慎用。 q8h 乌司他丁针 用于：①急性胰腺炎；②慢性复发性胰腺炎；③急性循环衰竭的抢救辅助用药。 30万u ivgtt 有药物过敏史、对食品过敏者或过