建设工程质安全监督登记书广西.docVIP

监督登记号：□□□□□□ □□□□ □□□□ 行政区划代码 年 份 流水号 建 设 工 程 质 量 安 全 监 督 登 记 书 建设单位： 工程名称： 监督机构： 广西建设工程质量安全监督总站统一印制 为确保建设工程质量和施工安全，根据《建设工程质量管理条例》和《建设工程安全生产管理条例》 的规定，请建设单位持有关资料到当地工程质量安全监督站办理建设工程质量安全监督登记手续。 一、工程概况 工程名称 工程地址 建筑面积（㎡） （或工程规模） 结构类型 设备安装工作量 层 数 市政工程工作量 工程造价（万元） 计划开工日期 计划竣工日期 勘察单位 资质等级 设计单位 资质等级 施工单位 资质等级 监理单位 资质等级 施工图审查机构 资质等级 二、须核查的资料 1、建设工程规划许可证； 2、施工、监理单位中标通知书、合同； 3、施工、监理单位资质证书； 4、经监理单位审定的（无监理单位介入的项目由施工单位技术负责人审定），包含施工安全技术措施的施工组织设计。 以上资料均需提供原件，核查后退回。 三、须提供的资料 1、经建设行政主管部门审查的全套施工图设计文件、审查意见(复印件)，存档； 2、岩土工程勘察报告（复印件）存档； 3、施工企业安全生产许可证及年审记录（复印件）存档； 4、现场安全生产管理机构人员名单、项目经理和项目专职安全员的安全生产考核合格证书、年审记录及继续教育记录（复印件）存档； 5、法律法规规定的其它文件资料。 四、建设单位项目管理人员一览表 法定代表人： 工地代表： 联系电话： 姓名 职务 职称 专业 五、项目监理机构人员一览表 法定代表人： 联系电话： 姓名 项目职务 职称 专业 资格证书号码 六、项目勘察人员一览表 法定代表人： 联系电话： 姓名 职务 职称 专业 资格（职务）证书号码 七、项目设计人员一览表 法定代表人： 联系电话： 姓名 职务 职称 专业 注册证书号码 八、项目经理部质量安全管理人员一览表 法定代表人： 联系电话： 姓名 项目职务 职称 专业 岗位证书号码及 安全生产考核合格证书号码 九、开工前，暂按工程造价预算部额预收工程质量监督费 元，工程竣工结算后，按结算额进行调整，多退少补。 十、本表一式4份。质量全监督站留存1份；建设单位领取3份；自存1份，并代交监理单位，施工单位各1份。 建设单位： 监督机构: （盖章） （盖章) 联系人： 项目监督工程师： 电 话： 电 话： 年 月 日 注：封面监督登记号中的“行政区划代码”请按《关于印发（广西壮族自治区建筑工程施工安全监督暂行规定）的通知》（桂建质〔2005〕21号）的附件4《县及县以上行政区划代码表》给出的代码填写，以便进行全区统一的信息管理。 - 2 -