妇科出血的诊断与鉴诊断妇科出血的诊断与鉴别诊断.doc

妇科出血的诊断与鉴别诊断 阴道出血的原因 卵巢内分泌功能变化：激素的紊乱与波动 妊娠：流产，异位妊娠，滋养细胞疾病 炎症：感染性及非感染性 肿瘤：良性，恶性，功能性 创伤及异物 外源性激素 非生殖系统疾患 1 卵巢内分泌功能变化相关的阴道出血 功能失调性子宫出血 无排卵性：时间及血量无法预料，缺乏有效孕激素拮抗的雌激素作用 有排卵性：周期基本正常 经前或经后出血 排卵期突破出血 其他因素导致的卵巢内分泌功能的变化：下丘脑- 垂体- 卵巢轴、疾病及药物、应激 2 妊娠相关的阴道出血：流产、异位妊娠、滋养细胞疾病 流产 定义：妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者。 按时间分类：早期流产（12周前） 晚期流产（12周—不足28周） 按意愿分类: 人工流产 自然流产 一、病因 胚胎（或胎盘）因素、母体因素、外界因素、免疫因素 临床类型（按自然流产发展的不同阶段） 先兆流产：少量阴道出血，继之阵发轻微下腹痛或腰背痛；查体：宫口未开，胎膜未破，妊娠物未排出。彩超示胚胎存活。 休息，酌情用药，心理治疗。可有：继续妊娠或 难免流产 难免流产阴道流血多，伴阵发性下腹痛加重；查体：宫口开大，或已破膜，偶可见妊娠物堵塞于宫颈口内。彩超示胎囊下降。立即刮宫，尽快清除宫腔内容物。可有：完全流产或不全流产 不全流产指部分胚胎已排出体外，尚有残留胚胎在子宫腔内。特点：出血多；查体：宫口开大，妊娠物部分排出，部分残留于宫腔内或嵌顿于宫口。彩超：示宫腔内有部分胚胎组织。及时清宫；出血多有休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。 完全流产妊娠物全部排出，阴道血减少或消失，腹痛减轻或消失。查体：宫口已闭。彩超示宫腔无妊娠物。 休息 稽留流产（过期流产 ）胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排除。胎盘组织可机化与子宫壁粘连—刮宫困难；凝血功能障碍—DIC； 习惯性流产定义：连续自然流产三次或以上。每次流产多发生于同一妊娠月份 流产感染要点：不全流产或人流史；阴道流血持续并有异味，腹痛；查体：下腹压痛，子宫大有压痛；宫口开大、有异味。 彩超示子宫大、宫腔内有残留。处置：先用抗生素控制感染后清宫；出血量多，可在抗感染同时清宫；子宫严重感染者，必要时切除子宫 3炎症相关的阴道出血 阴道炎：感染性 非感染性：老年性，药物及其他 宫颈炎：糜烂，息肉 子宫内膜炎 盆腔感染性疾病(PID) 4 肿瘤相关的阴道出血 子宫肌瘤，子宫腺肌症，子宫内膜异位症，子宫内膜增生/息肉 恶性肿瘤：外阴阴道肿瘤、宫颈肿瘤、子宫肿瘤、附件肿瘤、 具有内分泌功能的肿瘤、 性索间质肿瘤、 其他肿瘤 5 其他因素相关的阴道出血 创伤、药物及异物 其他因素相关的阴道出血 非生殖系统疾患 凝血障碍性/ 出血性疾病 内分泌疾病：甲状腺、肾上腺疾患，下丘脑- 垂体疾患，代谢综合症 肝脏疾患 抗凝治疗 影响激素分泌的药物（如皮质激素、抗精生病药物等） 不同年龄阶段阴道出血的常见原因 青春期前：炎症，异物，损伤，误服激素类制剂，性早熟，恶性肿瘤 青春期：无排卵型功血，出/凝血障碍，妊娠相关疾患 育龄期：妊娠相关疾患，子宫/宫颈病变，有排卵型功血 围绝经期：无排卵型功血，恶性肿瘤，老年性阴道炎 阴道出血的鉴别诊断：出血的特点 时间：与月经周期的相关性，持续时间，是否与某些事件相关？ 量：如何出血？有无血块？颜色如何？ 其他特点 阴道出血鉴别诊断：（月经周期相关） 经量增多：子宫肌瘤，子宫肌腺症，节育器，子宫单纯肥大 经间出血：排卵期出血，节育器 经前/经后点滴出血：有排卵性功血，节育器，子宫内膜异位症 周期紊乱：无排卵性功血 停经后出血：妊娠相关疾病 鉴别诊断 （月经周期不相关） 接触性出血 炎症 肿瘤 绝经后出血 炎症 激素相关 肿瘤 创伤后出血：性，手术，其他 其他不规律的出血：肿瘤，激素相关 阴道出血的鉴别：妇科检查 出血量及性状 第二性征：毛发，乳腺 下腹部体征：压痛/反跳痛，移动性浊音，包块 系统查体：凝血障碍性疾病相关体征、贫血相关体征、内分泌疾患相关体征、精神/心理状况 辅助检查：影像学检查 超声检查 其他 常规化验 血常规 尿常规，便常规，肝功能 激素化验 肿瘤标记物/ 宫颈刮片 出血/ 凝血相关化验 有创检查：后穹隆/腹腔穿刺、诊断性刮宫、宫颈活检、宫腔镜检查 妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。包括：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤 妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）是治愈率最高的人类恶性肿瘤之一 1 葡萄胎 病因不清： 1.种族/环