护理文书书写规范护文书书写规范.docVIP

护 理 文 书 书 写 第一章 护理文书的重要作用 护理文书在处理医疗事故争议中的重要作用 护理记录及手术护理确定为病人有权复印、复制的客观病历资料，即可作为护患双方举证的依据。 随着法律上举证责任倒置的事实，医疗机构对是否构成医疗事故承担举证责任。 当发生医疗事故争议时，病历将当场封存。 规范记录，确保病历中各项护理文书成为法律上充分可靠的依据。 第二章 护理文书的种类及排列顺序 1护理文书的种类 （－）原护理文书包括五大类：（1）体温单。（2）医嘱本(3)医嘱单（4）交班报告（5）特护单 （二）调整后的护理文书种类（归入病例管理的部分） 1.体温单2.手术护理记录单3.护理记录单4.特别护理记录单 2.调整后的护理文书在病历中的排序 （1）患者住院期间新增护理文书在病历中的排序；手术记录单、护理记录单、危重患者护理记录单）排在医师病程记录之后，护理记录的排序可以参照医师病程记录的排序 （2）新增护理文书在病历归档时的排序：护理记录单、重患者的护理记录单、手术护理记录单、体温单。 护理文书书写的基本要求 根据卫生部《病历书写基本规范（试行）的要求，进一步规范护理行为，完善护理记录，提高护理质量，护理文书书写的基本要求如下： 符合卫生部新颁布的《病历书写基本规范（试行）》要求. 使用国家统一24小时时间制. 记录的内容尊重事实，客观详细，及时准确，纳入病案资料统一管理。 版面应整洁用词正确、字迹工整，语句通顺，用词正确，语言简练，正确使用医学术语，不得使用省略及习惯用语。 书写过程中发现错误，应当用双线画在错字上后继续书写。一页不得超过三处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 实习进修护士书写的护理记录，应当由本医疗机构执业护士的修改，并在书写者前方画一斜线后签全名。不得以盖章代替签名。民族护士可以不签父名，汉语译名要固定，常用名与身份证名相同。同名必须加以区别。 记录内容不超越职权范围，不弄虚作假中间应该衔接紧密，不留空格、空行。 应使用篮黑墨水书写，不得遗失、涂改、伪造，并留病历保存。 护理程应始终贯穿于护理记录中。 因抢救危重患者，没能及时记录的护理文书，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。 上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，注明修改日期，修改人员用篮黑墨水修改签全名，并保持原记录清楚可辩，关键词语不得修改。 第四章 护理记录书写的内容及具体要求 －、护理记录书写的内容 包括患者姓名、科室、住院号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、交待的注意事项，护士签名。 （1）记录病人自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况。 （2）记录病情变化、症状、体征、此项记录体现与护理有关的身体 评估内容。 （3）记录检查的阳性结果，记录时不要写属于主观分析的内容。 (4)护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤。 （5）临时给药应记录药名、剂量、服药方法服药后病人的反应。 （6）强调生命体征为记录重点（具体时间要写清楚） 首次住院记录 入院时间 →入院方式 →性别 →年龄→ 族别→ 初步医疗诊断 →生命体征 →特殊检查化验的阳性结果→观察体检到的阳性体征→ 主诉→通知医生（姓名写全）时间→执行医嘱护理级别 →医嘱饮食要求→入院宣教已告知（内容见入院宣教单）→重要的项目告知注意事项及效果。（见39页） 住院过程记录 生命体征→ 主诉→护理查体获得阳性体征变化→ 采取的治疗、护理措施及效果→重要操作的告知→健康教育的内容。 转科护理记录 转出记录内容：患者当时一般情况 →生命体征→将转入的科室名称 转入护理记录内容同首次护理记录 危重病人转一般护理记录 危重护理记录内容：神志→瞳孔→生命体征→格拉斯哥昏迷记录→各种引流管→全身皮肤情况→出入量、医嘱执行情况→病人现有的主诉→解除病危时间. 一般护理记录内容：解除病危的时间、→神志→瞳孔→生命体征→格拉斯哥昏迷记录→护理级别→饮食→治疗→各种引流管→医嘱执行情况→病人现有的主诉→全身皮肤情况 手术病人的记录 术前一日：预计手术时间→麻醉方式→手术名称→术前准备（备皮，各种药物过敏试验结果、特殊准备情况口腔、食管、胃肠道等，生命体征术前留置胃管、尿管特殊用药医嘱执行情况→术前指导和部分术后训练→患者的心理状况。 手术当日：神志→生命体征→医嘱执行情况→特殊用药时间→留置胃管尿管情况→接往手术室的时间。 手术后首次：麻醉方式→手术名称→返回病房的时间→麻醉是否清醒→首测生命体征→用氧情况→术区切口情况→各种引流管的情况→ 全身皮肤情况→ 护理级别→ 饮食→治疗→告知患者及家属的注意事项。 特殊情况的记录 重要操作告知护理记录：特殊检查→操作治疗→用药名称目的注意事项→护理配合。 特殊检查护