直肠癌诊治指南直肠诊治指南.doc

直肠癌诊治指南 　　简介 　　· 直肠癌(carcinoma of rectum)是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤。 　　· 随着人民生活水平的不断提高，饮食习惯和饮食结构的改变以及人口老龄化，我国结直肠癌的发病率和死亡率均保持上升趋势。 　　· 早期直肠癌的临床特征主要为便血和排便习惯改变，常被误诊为痔疮。 　　· 直肠癌的诊断，通常要应用直肠指检、直肠镜或乙状结肠镜等检查方法。 　　· 直肠癌的治疗目前仍以外科手术为主，化疗为辅，放射治疗有一定的作用。 　　定义 　　直肠癌(carcinoma of rectum)是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤。 　　流行病学 　　2012年，美国估计共有40,290例新发的直肠癌(其中男性23,500例，女性16,790例)。同年，估计美国将有51,690名患者死于结直肠癌。 　 　直肠癌是西方国家最常见的恶性肿瘤之一，约占成年恶性肿瘤患者的5%，其发病率位于恶性肿瘤的第5位。欧洲每年约有140 000直肠癌新发病例，全球发病率增加最快的是东欧和日本。近年来，我国结直肠癌的发病率和死亡率亦处于上升趋势，估计每年直肠癌的新发病例不少于10 万。 　　中国人直肠癌与西方人比较，有三个流行病学特点：① 直肠癌比结肠癌发生率高，约1. 5:1;最近的资料显示结直肠癌发生率逐渐靠近，有些地区已接近1:1，主要是结肠癌发生率增高所致;②低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的 60%~75%;绝大多数癌肿可在直肠指诊时触及;③青年人(G30岁)直肠癌比例高，约10%一15%。直肠癌根治性切除术后总的5年生存率在60%左 右，早期直肠癌术后的5年生存率为80%-90%。 　　病因 　　直肠癌的病因目前仍不十分清楚，其发病与社会环境、饮食习惯、遗传因素等有关。直肠息肉也是直肠癌的高危因素。目前基本公认的是动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不足是直肠癌发生的高危因素。 　　分类分型 　 　从外科治疗的角度，临床上将直肠癌分为低位直肠癌(距齿状线5 cm以内);中位直肠癌(距齿状线5^-10 cm);高位直肠癌(距齿状线10 cm以上)。这种分类对直肠癌根治手术方式的选择有重要的参考价值。而解剖学分类是根据血供、淋巴回流、有无浆膜等因素区分，仍将直肠分为上段直肠和下段 直肠，这两种分类有所不同。 　　疾病演变 　　扩散和转移 　　(1)直接浸润。 　　(2)淋巴转移：是直肠癌转移的主要途径，与癌的浸润程度有关。 　　(3)血行转移：首先转移到肝，以后可转移到肺、骨、脑等部位。 　　(4)种植转移：多见于直肠上段癌。 　　(5)神经鞘转移：常有疼痛，提示预后不良。 　　治疗目标 　　直肠癌的手术治疗 　　(1)全面探查，由远及近。必须探查记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜，及相关肠系膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器的情况。 　　(2)建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除。 　　(3)推荐锐性分离技术。 　　(4)推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管。 　　(5)推荐手术遵循无瘤原则。 　　(6)推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔。 　　(7)如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，且已失去根治性手术机会，则无首先姑息性切除原发灶必要。 　　直肠癌的新辅助放化疗 　　(1)直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。 　　(2)T1～2N0M0或有放化疗禁忌的患者推荐直接手术，不推荐新辅助治疗。 　　(3)T3和(或)N+的可切除直肠癌患者，推荐术前新辅助放化疗。 　　(4)T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术。新辅助放化疗中，化疗方案推荐首选持续灌注5-FU，或者5-FU/LV，或者卡培他滨单药。建议化疗时限2～3个月。 　　 　　直肠癌辅助放化疗 　　T3～4或N1～2距肛缘≤12 cm直肠癌，推荐术前新辅助放化疗，如术前未行新辅助放疗，建议辅助放化疗，其中化疗方案推荐氟尿嘧啶类单药。 　　治疗进展 　　直肠癌的多学科综合治疗 　 　近30年来，直肠癌治疗由单一外科手术走向多学科综合治疗，并取得明显效果。对于直肠癌而言，多学科综合治疗除了手术之外，还包括术前放疗或放化疗 以及术后辅助放疗或放化疗。结直肠癌协作组汇总22个随机试验进行Meta分析，其中术前放疗14个试验，共6350例;术后放疗8个试验，共2157 例。结果表明，放疗者(无论术前或术后)的局部复发率明显减少(P0.05)，但5年和10年生存率并没有提高。荷兰一项随机临床试验的结果表 明，术前放化疗加TME和单纯TME者的局部复发率分别为2%和8%。有许多临床试验评价放化疗辅助手术治疗直肠癌的效果，同期化疗